堂兄妹夫妇得子，4周，嗜睡、发育停滞及呕吐。尿素（Urea）、氯化物（Cl－）、阴离子间隙（AG）、尿酮体（KET）、血浆氨（NH4＋）浓度显著增高。此患儿最可能的诊断是什么？
 
 
1﹒临床病史
 
患儿：男性，4周。症状：嗜睡、发育停滞及呕吐。家族史：患儿父母为堂兄妹。体格检查：体温36.9℃；呼吸急促、口腔异味、反射亢进、肝大、肌张力减退、四肢持续性痉挛。其他检查：白细胞计数（WBC）和血小板计数（PLT）减低，血培养无细菌生长。
 
2﹒检验结果
 
实验室检验部分结果见表1。
 
表1 实验室检验部分结果

 
续表

 
3﹒问题与解答
 
（1）患儿哪几项生化检验结果明显异常？
 
答：在本患者检验结果中，酸碱度（pH）、二氧化碳分压（pCO2）、实际碳酸氢盐（AB）、血浆葡萄糖（GLU）及总二氧化碳（TCO2）减低；尿素（Urea）、氯化物（Cl－）、阴离子间隙（AG）、尿酮体（KET）、血浆氨（NH4＋）浓度显著增高。
 
（2）如何解释这些明显异常的检验结果？
 
答：实验室检查与患儿临床体征相符，包括生长缓慢（Urea增高、NH4＋显著增高、GLU减低、尿KET显著增高）和呕吐（血pH、pCO2和AB减低，血清Cl－和TCO2浓度增高）。GLU浓度减低和KET增高，Urea增高伴显著NH4＋浓度增高提示血浆氨基酸浓度增高。NH4＋是氨基酸、蛋白质和肠道细菌的副产物。氨通过肝细胞内尿素循环转变成尿素，最常见引起成人血浆氨浓度增高原因是严重肝病。患儿尿素循环任何酶遗传缺陷也可造成NH4＋浓度增高，儿童Reye综合征与高NH4＋有关。肝性脑病的高NH4＋可引起精神状态改变、昏迷和死亡，干扰正常神经递质的正常摄取、储存和释放。一些有机酸（OA）如甲基丙二酸和丙酸酸血症，竞争性抑制尿素循环一个或多个步骤，引起高NH4＋症。血浆氨基酸增高的后果造成氨基未能转变成Urea、而通过其他途径生成氨。因此，患儿临床表现和实验室检查，结合患儿父母近亲结婚，高度提示为遗传性代谢异常，如氨基酸缺陷病、尿素循环障碍或OA血症（表2）。
 
表2 实验室检验结果与遗传代谢疾病

 
引起血pH减低有2方面原因（表3），根据患者血气检验结果可初步判断为代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒，Cl－和AG增高，代谢性酸中毒为原发病因。
 
表3 引起血pH减低原因

 
（3）此患儿最可能的诊断是什么？
 
答：最可能的诊断是丙酰辅酶A羧化酶缺陷。丙酸血症是一种遗传性OA代谢障碍，线粒体内参与丙酸代谢的丙酰CoA羧化酶缺乏。一些氨基酸通过此途径代谢生成丙酰CoA，同时，一些氨基酸的代谢、奇数碳原子脂肪酸、胆固醇和肠道菌产生的丙酸通过此途径代谢。正常情况下，丙酰CoA转变成甲基丙二酰CoA，再转变成琥珀酰CoA进入三羧酸循环。酶活性缺乏引起丙酰CoA和上游底物增高，形成3‐羟基丙酸、丙酰甘氨酸、甲基柠檬酸和丙酰肉碱。甲基丙二酸酸中毒也可引起高甘氨酸血症和尿酮体增高。
 
（4）要确认诊断，还需进一步做哪些实验室检查？
 
答：因高度怀疑患儿先天性代谢异常，有必要进行NH4＋、氨基酸（AA）、肉碱和酰基肉碱检查及尿液气相色谱质谱OA检查。血清AA检查与尿OA分析相结合有助确诊。气相色谱质谱筛检可验证本患儿先天性代谢疾病。
 
尿液是较佳的确认特殊OA浓度的标本，其所含OA的浓度高于血清。
 
最好收集疾病急性发作期或空腹状态的尿液标本，增高检出率。
 
（陆元善 蔡德丰）