55岁男性，有精神抑郁、定向障碍及震颤精神病史20年，服用了一瓶锂药后，语言、精神错乱，肌肉阵挛和抽搐，被送往医院。生化检验结果显示，锂（Li）浓度显著增高，肌酐（Cr）浓度增高。此患者最可能的诊断是什么？
 
 
1﹒临床病史
 
患者：男性，55岁。症状：语言、精神错乱，肌肉阵挛和抽搐。患者因有精神分裂用锂治疗；入院当天服用了一瓶锂药。既往史：有精神抑郁、定向障碍及震颤精神病史20年；因家属过世而较抑郁，并有自杀倾向；有肾功能不全和肾性糖尿病、尿崩症。药物史：曾用锂、氟哌啶醇、劳拉西泮治疗精神病。家族史：家属成员有意识障碍、幻听等精神疾病。体格检查：语言、精神错乱，健忘不能完成计算。其他检查：心电图示QT波和T波异常；乙醇含量（ETOH）＜小于100mg／L，水杨酸＜70mg／L（参考范围80～300mg／L）。
 
2﹒检验结果
 
实验室部分检验结果如下（表1）。
 
表1 实验室部分检验结果

 
 
3﹒问题与解答
 
（1）患者哪几项生化检验结果明显异常？
 
答：锂（Li）浓度显著增高，肌酐（Cr）浓度增高，水杨酸减低，对乙酰氨基酚（APAP）和肾小球滤过率（GFR）明显减低。
 
（2）如何解释这些明显异常的检验结果？
 
答：Li测定结果增高，首先，应排除分析前因素影响，尤以肝素锂抗凝血浆引起结果假性增高而最为显著。其次，引起Li增高主要原因是锂中毒。
 
锂中毒常发生以下3种情况：①未有锂用药史患者急性超剂量用药；②慢性锂治疗患者急性超剂量用药；③治疗期间由于药物聚积导致慢性中毒。
 
急慢性锂中毒常由于自杀或偶然摄取过量锂引起。尽管锂中毒的发生率未知，但75%～90%采用锂维持治疗的患者有锂中毒症状。锂被广泛应用治疗精神疾病，但治疗剂量要控制在一定范围内。本患者存在严重的急性锂中毒（浓度4.3mmol／L），有严重的锂中毒症状，包括谵妄及震颤。
 
锂在体内生理学机制及作用机制还不清楚，一般认为锂可以减低神经元对神经递质的应答。锂中毒时，脑和肾脏部位的浓度最高。95%以上的锂是通过肾脏排泄的，在近端小管有85%锂被重吸收。锂的排泄与肾小球滤过率直接相关，如肾病及年龄问题导致GFR减低，就会对锂的排泄造成影响。肾小管对锂的清除与钠的排泄相一致，增高近端小管钠重吸收的因素，如脱水、钠摄入减低、呕吐、充血性心衰及利尿剂药物，会减低肾脏对锂的清除率。锂治疗常导致肾小管功能异常，可能会诱导肾小管改变，导致尿量增高和肾小管对尿浓缩能力减低，4.5%～20%患者会发生肾源性尿崩症。肾小球滤过功能减低（GFR减低）使肾脏对Cr清除能力减低，血Cr增高。APAP为解热镇痛类药物，80%以结合物形式失活后由肾脏排泄，锂中毒诱导肾小管病变、尿量增高，使APAP和水杨酸随尿液排出，使两者血中浓度减低。
 
锂治疗的安全范围窄，临床应注意血锂浓度监测。锂治疗的范围为0.6～1.2mmol／L，血锂1.0～1.5mmol／L可引起轻度中毒，1.6～2.5mmol／L可引起中度中毒，血锂超过2.5mmol／L可引起重度中毒，导致意识损害、昏迷、谵妄、运动失调、肾功能受损及抽搐。实验室应建立锂的危急值报告制度。
 
（3）此患者最可能的诊断是什么？
 
答：最可能的诊断是严重锂中毒。
 
（陆元善 蔡德丰）
 
 
 
 
（环球医学编辑：丁好奇）