49岁男性，因精神错乱、暴力行为和癫痫发作就诊。半年前，有背下部疼痛，诊为精原细胞瘤。检验结果显著减低的有：随机和空腹血浆葡萄糖（GLU），睾酮（T）。显著增高的有：C肽（Cp）、胰岛素（INS）和胰岛素原（pro‐INS）；轻度增高的有：促黄体素（LH）和卵泡刺激素（FSH）。此患者最可能的诊断是什么？
 
 
1﹒临床病史
 
患者：男性，49岁。症状：因精神错乱、暴力行为和癫痫发作就诊。既往史：过去10年，早晨总发生精神错乱；近来症状恶化，有暴力行为和癫痫发作，有时大小便失禁。半年前，有背下部疼痛，诊为精原细胞瘤。药物史：无。其他检查：血酮体（KET）阴性。
 
2﹒检验结果
 
实验室部分检验结果见表1。
 
表1 实验室检验结果
 
 
3﹒问题与解答
 
（1）患者哪几项检验结果明显异常？
 
答：检验结果显著减低的有：随机和空腹血浆葡萄糖（GLU），睾酮（T）。显著增高的有：C肽（Cp）、胰岛素（INS）和胰岛素原（pro‐INS）；轻度增高的有：促黄体素（LH）和卵泡刺激素（FSH）。
 
（2）如何解释患者这些明显异常的检验结果？
 
答：患者睾丸组织受肿瘤损伤（精原细胞癌）浸润或化疗可能是患者T浓度减低的原因。T浓度低下刺激下丘脑分泌促性腺激素释放激素（GnRH），使LH和FSH的释放增高。
 
可导致GLU减低的因素有：消化道和内分泌问题、特发性因素、胰腺外因素及胰腺肿瘤；禁食、营养不良、肝脏疾病；药物副作用（如磺脲类和化疗药）、激素或酶缺陷等。
 
患者GLU减低及显著增高的INS、Cp、pro‐INS，符合INS引起的低血糖，常因产胰岛素的肿瘤所致。因患者有精原细胞癌、且伴腹膜后与肠系膜部位转移，故胰腺可能含有分泌INS的肿瘤或睾丸肿瘤本身可能分泌INS。
 
胰岛细胞瘤是神经内分泌肿瘤，以胰岛细胞为主，能过量分泌INS，是造成低血糖的最常见肿瘤。
 
很少有非胰腺肿瘤分泌的INS，患者pro‐INS和Cp显著增高，排除了外源INS引起低血糖的可能；患者阴性药物史，排除了药物诱导INS分泌的可能。据此，患者明显增高的INS浓度最有可能来自胰腺的胰岛细胞瘤。
 
（3）此患者最可能的诊断是什么？
 
答：患者最可能的诊断是胰岛细胞瘤引起低血糖。胰岛素瘤个体差异很大，一般情况下，有中枢神经系统（头痛、精神错乱、视力模糊、性格改变、癫痫发作）、心血管（心动过速、心悸）、胃肠（饥饿、恶心、嗳气）和肾上腺素（乏力、出汗、焦虑、颤抖、紧张）症状。
 
（冯星 陆元善 王莉莉）
 
 
 
 
（环球医学编辑：丁好奇）