83岁女性，恶心、呕吐、腹部疼痛3天，腹泻1天。有晚期肾病史，长期行连续门诊腹膜透析（CAPD）治疗。患者腹膜透析液浑浊，直接涂片革兰染色检出革兰阳性球菌，而透析液细菌培养革兰染色检出革兰阴性球菌，并鉴定为干燥／浅黄奈瑟菌感染。最可能的诊断是什么？
 
 
1﹒临床病史
 
患者：女性，83岁。症状：恶心、呕吐、腹部疼痛3天，腹泻1天。既往史：有晚期肾病史，长期行连续门诊腹膜透析（CAPD）治疗，曾行扁桃体切除术、胆囊切除术和阑尾切除术；曾因腹膜炎进行腹膜内万古霉素注射治疗。体格检查：体温36.7℃，心率88次／分，呼吸频率18次／分，血压126／70mmHg。心前区有收缩期杂音，腹软、无膨隆，肠鸣音减弱，有弥散性压痛，无反跳疼，手足无水肿。其他检查：肺X线检查纹理清晰；腹膜透析液浑浊，直接涂片革兰染色检出革兰阳性球菌，而细菌培养经37℃，24小时孵育，巧克力平板及5%绵羊血平板生长出黄色、光滑菌落（形态特征介于干燥奈瑟菌与浅黄奈瑟菌间）。对分离株再行革兰染色，结果显示为革兰阴性球菌。经NH细菌快速鉴定（Remel，USA），分离株为干燥／浅黄奈瑟菌。腹部平片示大小肠气液平面，肠袢轻微膨大，提示有肠梗阻或部分小肠梗阻。胸腔基底部见少量积液。
 
2﹒检验结果
 
实验室部分检验结果见表1。
 
表1 实验室部分检验结果
 
 
3﹒问题与解答
 
（1）患者哪几项检验结果明显异常？
 
答：患者腹膜透析液浑浊，直接涂片革兰染色检出革兰阳性球菌，而透析液细菌培养革兰染色检出革兰阴性球菌，并鉴定为干燥／浅黄奈瑟菌感染，透析液白细胞计数（WBC）为6500×106／L，99%为中性粒细胞（N），中性杆状核粒细胞计数（BN）增高；肌酐（Cr）、尿素（Urea）增高，钠（Na＋）、氯化物（Cl－）和血红蛋白（Hb）偏低。
 
（2）如何解释患者这些异常的检验结果？
 
答：透析液细菌培养革兰染色检出革兰阴性球菌，鉴定为干燥／浅黄奈瑟菌感染，透析液WBC明显增高，且99%为N，以及BN增高均提示为革兰阴性球菌感染所致腹膜炎。Cr、Urea增高，Na＋、Cl－和Hb偏低乃晚期肾病所致。
 
（3）此患者最可能的诊断是什么？
 
答：最可能的诊断是由干燥奈瑟菌／浅黄奈瑟菌感染引发的连续门诊腹膜透析（CAPD）后腹膜炎。
 
干燥奈瑟菌是奈瑟菌属菌之一，是定植于正常人口腔及上呼吸道的革兰阴性双球菌，能够分解过氧化氢，与唾液及牙菌斑中产过氧化氢或分解过氧化氢的口腔菌群作为共生菌定植于口咽部。干燥奈瑟菌分解葡萄糖、麦芽糖、果糖、蔗糖产酸，但不利用乳糖；浅黄奈瑟菌分解葡萄糖、麦芽糖产酸，不一定分解果糖、蔗糖；两者均氧化酶阳性，可分解醋酸铅产硫化氢。共生菌奈瑟菌属菌很少侵犯正常人群，较常感染免疫系统受损的患者。
 
在革兰染色过程中，常见染色不均匀现象，故有可能将具有革兰染色差异的球菌判定为革兰阳性，特别是在怀疑革兰阳性菌感染情况下。
 
（4）要确认诊断，还需进一步做哪些实验室检查？
 
答：干燥奈瑟菌与浅黄奈瑟菌变异种不能通过生化反应区分，但可通过菌落颜色以及质地上的细微差别予以区分。因此，此类微生物有时也叫做干燥／浅黄奈瑟菌，可采用脂肪链分析、16S核糖体RNA基因测序鉴定方法。
 
（汪雅萍 顾怡 应春妹）
 
 
 
 
（环球医学编辑：丁好奇）