女性患者，有发热、咳嗽等症状，抗感染治疗后症状好转，CT示占位内有空洞，4个月后空洞消失，支气管镜检查未见癌细胞，差点误诊。
 
 
病史
 
女性，2010年8月因肺部急性感染行CT检查，发现右肺中叶占位，内部见空洞。临床表现为发热、咳嗽，抗感染治疗后症状好转。8月至10月外院抗结核治疗病变未见明显好转。12月CT示占位稍增大，空洞消失。支气管镜检查未见癌细胞。气管分泌物未见分枝杆菌及真菌。为明确病变性质于2010年12月21日行PET/CT检查。既往无肝炎、结核病史。
 
 
图1 PET MIP显像
右中肺放射性浓聚病灶，纵隔及双肺门多发放射性摄取增高淋巴结
 

图2 FDG PET/CT胸部横断层图
A.CT肺窗；B.PET图像
右中肺形态不规则高密度灶（箭头所示），大小约为2.5cm×2.0cm×2.7cm，放射性摄取增高，SUV 2.7。病灶周围见放射性摄取稍增高斑片影，SUV 0.6～1.1
 

图3 FDG PET/CT胸部横断层图
A.CT肺窗；B.PET图像
右上肺胸膜下放射性摄取增高微结节（箭头所示），大小约为0.5cm，放射性摄取增高，SUV 0.6
 

图4 FDG PET/CT胸部横断层图
A.CT纵隔窗；B.PET图像
右肺门放射性摄取增高小结节（箭头所示），大小约为1.2cm，SUV 2.2
 
 
FDG PET/CT图像表现
 
右肺中叶见一不规则高密度灶，放射性摄取增高，SUV为2.7。其周围见放射性摄取稍增高斑片影，SUV为0.6～1.1。双上肺胸膜下见数个放射性摄取稍增高小结节，SUV为0.5～0.8。双肺上叶见多发肺大疱。纵隔（4R、4L、7区）及双肺门见多个放射性摄取增高结节，SUV为1.7～2.2。
 
需要鉴别的疾病
 
1.肺炎症；
2.肺结核；
3.炎性假瘤；
4.结节病。
 
随访结果
 
2011年12月病理结果为（右中-低分化肺腺癌），胸膜结节受侵，纵隔及右肺门淋巴结未见转移。
 
诊断要点和思路
 
PET显像示右肺中叶代谢增高占位，周围伴代谢稍增高斑片影；双肺胸膜下多发小结节，代谢稍增高；纵隔及双肺门多发肿大且代谢增高淋巴结。从图像表现来看，肺部肿瘤（良性、恶性）、肺结核、肺炎症、炎性假瘤等均可有此表现。结合病史，本例患者抗感染治疗，虽有症状改善，但占位依然存在（图2），抗结核治疗后占位未见变小，CT随访发现占位稍增大，且纵隔及双肺门、双侧胸膜下见多发小结节（图3），气管分泌物未见分枝杆菌及真菌，首先考虑为肺部肿瘤，恶性病变可能性大。本例中纵隔及双肺多发肿大且代谢增高淋巴结（图1），PET/CT显像无法完全除外其中有转移淋巴结，手术病理证实右肺门及纵隔淋巴结未见转移。因患者曾有肺部急性感染史，可考虑PET/CT显像所示淋巴结肿大且代谢增高，为炎性淋巴结。但对于肺癌患者仍需警惕淋巴结转移的可能性，尤其是肺占位同侧肺门（图4）。
 
肺腺癌（adenocarcinoma of lung）大多起源于较小的支气管黏膜分泌黏液的上皮细胞，因此大多数腺癌位于肺的周围部分，呈球形肿块，靠近胸膜。腺癌与吸烟无密切关系，一部分病例癌肿发生在肺纤维瘢痕病变的基础上。腺癌在早期一般没有特殊的临床症状，仅为一般呼吸系统疾病所共有的症状，如咳嗽、痰血、低热、胸痛、气闷等。与其他肺癌相比，在CT上腺癌最常表现为＜4.0cm的周围结节，较少表现为位于中央的肺门或肺门周围肿块。只有极少数病例形成空洞。胸膜和胸壁侵犯约见于15%的病例，比其他类型的肺癌常见，本例可见双侧胸膜下小结节，病理证实胸膜受到累及（图3）。腺癌较少伴有肺门淋巴结肿大，本例纵隔及肺门淋巴结，病理证实无转移淋巴结（图4）。癌肿生长较缓慢，但有的病例较早即发生血行转移，较常在呈现脑转移症状后才发现肺部原发癌肿。
 
本例诊断难点在于肿瘤与炎症的鉴别，因为患者有肺部急性感染史，抗感染治疗后症状好转，CT示占位内有空洞，4个月后空洞消失，支气管镜检查未见癌细胞，以上表现支持炎性病变。在肺癌中，部分患者伴有阻塞性肺炎，或者伴有肺部感染，均可有肺部感染的表现，治疗后炎症好转，感染症状亦会随之好转，但是恶性占位性病变不会消失。本例患者PET/CT显像中发现右肺中叶占位性病变周围代谢稍增高斑片影，为阻塞性肺炎表现如图（图2）。支气管镜检查未见癌细胞，是一项具有干扰性的检查结果，对于周围性肺癌，支气管镜可能会因未能探及病灶，而出现假阴性结果，因此我们在诊断过程中要考虑到假阴性的可能性，避免误诊。
 
患者有发热、咳嗽等症状，病变内见空洞，活动性肺结核、结核性肉芽肿病变SUV均较高，因此需要和结核病变鉴别。患者曾行2个月抗结核治疗，效果不明显，气管分泌物未见分枝杆菌，肺结核好发于两肺上叶尖后段和下叶的背段，其他部位比较少见，因此为结核灶的可能性不大。且少数腺癌患者病变内可形成空洞，应注意鉴别。为进一步明确诊断，可建议患者行结核菌素试验。同时，详细了解患者是否有结核病史，是否有结核接触史以及患者的临床症状，对结核的诊断与鉴别有所帮助。
 
炎性假瘤是一种良性肿瘤样病变，是由炎性细胞组成的肉芽肿，其FDG摄取增高，因此认识炎性假瘤的形态学特征对其与肺癌的鉴别有重要作用。炎性假瘤好发于胸膜下，常呈三角形、楔形或类圆形，边缘清楚，密度均匀；呈三角形改变时，基底部靠胸壁，局部胸膜明显增厚。本例患者病变位于右肺中叶，不是炎性假瘤的好发部位，气管分泌物未见真菌，不支持真菌感染性肉芽肿。鉴别诊断要点为PET表现与CT形态学紧密结合，减少误诊。
 
结节病（sarcoidosis）是一种多系统多器官受累的肉芽肿性疾病，表现为多系统的非干酪样坏死细胞构成的炎性肉芽肿，其中以肺内结节病最为常见，占90%以上，常累及纵隔及双侧肺门淋巴结。肺癌与结节病的鉴别是一个难点。肺结节病Ⅰ期主要侵犯肺门或纵隔淋巴结，肺部体征少。而肺癌可因肿块阻塞支气管引起肺不张或肺炎，或侵及胸膜引起胸腔积液，可出现病灶侧呼吸音减低。90%～95%肺结节病的X线表现为肺门两侧对称性肿大，部分病例可伴侧气管旁淋巴结肿大。肿大的淋巴结境界可以清晰地区分出圆形或马铃薯形。肺癌以肺内肿块伴肺门淋巴结肿大最常见。纤维支气管镜检对鉴别肺结节病和肺癌有重要作用。对活检阴性的患者应尽量行TBLB或BAL。在结节病患者BALF中若淋巴细胞＞28%，CD4/CD8阳性细胞＞3，可作为结节病活动期和指标。腺癌的黏膜肿胀和增厚较鳞癌常见。肺癌的支气管腔狭管壁本身病变如黏膜肥厚、浸润或肿块生长等造成，而肺结节病多因外压性所致狭窄。支气管镜刷检和活检同时进行，可弥补单项检查之不足，大大提高诊断阳性率。肺结节病只有靠黏膜活检或肺活检，刷检无确诊价值。肺结节病主要为血清转换酶明显升高，而肺癌主要为CEA显著升高。
 
（靳晓娜　北京协和医院）
 
（环球医学编辑：常路）