王某，男，67岁，退休工人。6个月前公园散步时不慎平地跌倒，致左股骨颈骨折，当时在医院行左侧髋关节置换术，经康复治疗可自由活动和行走。近3个月来腰背疼痛明显，是否考虑患有“沉默的杀手”——骨质疏松症？应进行哪些检查？如何进一步处理？
 
 
王某，男，67岁，退休工人，为社区家庭医生签约居民。
 
主观资料（S）
 
左髋关节置换术后6个月，腰背疼痛不适3个月。
 
患者6个月前在公园散步时不慎平地摔倒，左髋部着地，出现左髋疼痛，畸形，活动受限。急送医院，骨盆X线片提示：左股骨颈骨折。完善术前检查后，行左股骨颈骨折左髋关节置换术，术后经康复训练后可正常行走和生活。出院后患者因担心人工关节脱位及再次跌倒致骨折，半年来在家静养。3个月前开始，无明显诱因出现腰背部疼痛，呈非放射性钝痛，与劳累活动无关，自行口服消炎止痛药物、外用止痛膏药等对症治疗效果欠佳，症状逐渐加重。自半年前开始，患者开始规律服用碳酸钙D3片（碳酸钙1.5g、维生素D3 125U）每日1片，骨化三醇胶丸0.25μg，每日1次，目前体力活动无明显受限，无明显胃肠道反应、皮肤过敏反应等，食欲睡眠可，二便正常。
 
既往史：否认高血压、糖尿病、血脂异常史，否认慢性支气管炎、胃炎、慢性肾脏病史。
 
婚育史：25岁结婚，育1子，儿子及家人均体健。
 
家族史：父母亲健在，否认骨质疏松家族史。
 
生活方式：
 
口味适中，每日食盐量6～8g，主食200～300g，油脂40g，肉蛋类约200g，不饮牛奶；吸烟30支/日（烟龄40年），好饮浓茶，平素缺乏运动，生活规律，夫妻关系和睦；自发病以来体重无明显变化，饮食可，睡眠欠佳。
 
客观资料（O）
 
体温36.5℃，呼吸19次/分，脉搏80次/分，血压128/80mmHg，BMI 22kg/m²。心、肺检查无异常；腹软，肝脾未触及；双下肢无水肿；脊柱生理弯曲存在，腰部L2、L3、L4椎体旁压痛，左髋后外侧见12cm陈旧性手术瘢痕，下肢深浅感觉无异常，双侧Babinski征（-）；四肢活动正常。
 
门诊骨代谢及生化指标为：
 
空腹血糖：4.8mmol/L；肾功能：BUN 4.8mmol/L，Cr 44μmmol/L；血脂：TG 1.61mmol/L，TC 3.9mmol/L，HDL-C 1.5mmol/L，LDL-C 2.40mmol/L；肝功能：ALT 22U/L，AST 20U/L，AKP71U/L，CRP7.01mg/L；血清骨钙素：19.56ng/ml，25羟维生素D 16.94nmol/L；甲状旁腺激素：2.38pmol/L；Ⅰ型胶原羟基端：105.1ng/ml；B-胶原降解产物：728.8ng/ml；血钙：2.25mmol/L，血磷：1.32mmol/L。
 
骨密度检查提示：
 
股骨颈（右侧）T值-3.2，腰椎T值-3.8。复查X线片：腰椎退行性改变，L2、L3、L4椎体骨骨质疏松；左髋关节置换术后观，假体关节在位。
 
综合评估（A）
 
诊断：严重骨质疏松；左股骨颈骨折左髋关节置换术后。
 
目前患者状况评估：
 
（1）患者骨质疏松症诊断明确，遵医嘱依从性好，病情控制欠佳，治疗方案需要调整。
（2）存在不良生活方式：如吸烟、饮浓茶、奶制品摄入不足，食油量过多，缺乏运动。
（3）患者担心左髋关节假体关节脱位，再次跌倒致骨折，对骨质疏松症产生了畏惧、焦虑、紧张的心理。
 
处置计划（P）
 
1.纳入骨质疏松症社区管理，规范治疗，定期随访。
 
2.调整服药治疗 患者在坚持服药基础上25羟维生素D 16.94nmol/L（下降），B-胶原降解产物728.8ng/ml；据此治疗方案调整为：碳酸钙D3片（碳酸钙1.5g、维生素D3 125U），1粒/日，骨化三醇胶丸，0.25μg/次，2次/日；阿仑膦酸钠70mg/粒，每周1粒。患者因为服用碳酸钙D3片，应注意有无便秘。因服用骨化三醇及阿仑膦酸钠，应注意有无胃肠道反应及过敏反应，需定期（2个月）复查血钙、尿钙、25羟维生素D水平，根据检查结果调整治疗方案。
 
3.健康教育 向患者交代生活方式及骨质疏松症的关系，对患者进行健康教育，督促患者戒烟、改变饮浓茶的习惯，肉类控制在每日50～100g，食油量在20～25g，适当增加蔬菜、水果、奶制品摄入量，建议患者经常户外活动接受日光照射。
 
4.运动指导 教育患者逐步恢复锻炼和户外活动，指导其进行居家康复训练：避免左髋关节过度屈曲及内收，预防左髋关节脱位；加强腰背部、骨盆、髋关节周围核心肌力训练，提高机体核心稳定性和平衡能力，减少跌倒的发生。告知患者坚持核心肌力训练还可以提高骨密度，从而减少脆性骨折的发生；保持室内物品存放有序，穿防滑鞋，拄拐杖，防止跌倒，防止再次发生骨折。
 
5.目前患者对骨质疏松、脆性骨折产生恐惧，首先帮助患者及其家属认识骨质疏松的基本知识，进一步向患者解释，如果积极控制危险因素、规范治疗、定期随诊，选择合适的运动方式，制订个体化的运动处方，采取上述措施积极干预后再次发生脆性骨折的危险度会明显减低，打消患者的顾虑，必要时适当给予患者调节神经药物治疗。
 
（易春涛）
 
 
（环球医学编辑：常路）