左骶髂部有肿块劳累后还出现骨痛 可能要重视了…
2020-10-27
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52岁男性,左骶髂部肿物2年,劳累后起病,查体:左骶髂部明显突起,基底宽,扪不清,压痛。坐骨神经无叩击放射痛神经反射。经DR、CT、MR以及病理检查,发现该患者得了恶性肿瘤。

 

 

【病例介绍】

 

男,52岁,左骶髂部肿物2年,劳累后起病。查体:左骶髂部明显突起,基底宽,扪不清,压痛。Tinel(++)。坐骨神经无叩击放射痛神经反射:BCR(++,++),TCR(++,++),PSR(+,+),ASR(+,+),双下肢巴宾斯基征(-)(图1~3)。

 

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图1 DR:左髂骨翼见大片透光区,边界欠清,内见多发分隔。软组织无明显肿胀

 

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图2 CT:左侧髂骨见一巨大团状软组织密度灶,骨质明显破坏,局部软组织明显肿胀,邻近肌肉受累,病灶边界欠清楚,大小约为:83.2mm×117.8mm

 

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图3 MR:平扫:左侧髂骨见团状等T1长T2信号灶,其内信号欠均匀,边界较清楚,向前累及左侧髂肌、左侧腰大肌受压变形,向后累及左侧臀肌、左侧竖脊肌。增强扫描:上述病灶见明显强化,强化较均匀

 

【诊断】

 

多发骨髓瘤(图4)

 

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图4病理:瘤细胞大小较一致,呈片状排列,胞浆红染,核偏位。免疫组化:CD138(部分+),Mum-1(-),CD79a(-),Lambda(部分+),Kappa(-)

 

一、概述

 

多发骨髓瘤目前认为是起源于骨髓未分化的网织细胞,瘤细胞有向浆细胞分化的特性,形成浆细胞异常增生的恶性肿瘤。肿瘤一般在骨髓腔内呈弥漫性浸润,亦可为局限性增生,可破坏骨皮质,侵入软组织。发病年龄以40岁以上最多。男多于女。病变好发于含有红骨髓的部位,以中轴骨如颅骨、脊椎及骨盆多发,少数病例也可累及四肢管状骨或仅累及四肢骨。骨痛是多发骨髓瘤早期主要临床表现,以胸背部和腰骶部常见,且随病情发展而加重。泌尿系统可有尿频、尿急等。血常规检查周围血象可表现为红细胞、白细胞及血小板减少,血沉加快。尿液检查可有尿浊、蛋白尿、尿中出红细胞或白细胞,典型的改变为尿本-周蛋白阳性。血液生化检查血清球蛋白增高。骨髓穿刺检查找到瘤细胞对多发骨髓瘤诊断具有定性价值。

 

二、影像学表现

 

(一)X线平片

 

约10%的患者临床上确诊为多发骨髓瘤,但X线片上却不能发现异常,这可能是受损骨只侵及骨髓,而未引起骨小梁的改变,或者只是骨小梁受侵,而骨皮质未受侵犯,病灶太小,X线不能显示,此时CT及MRI检查有助于诊断。

 

临床上已确诊为骨髓瘤而X线仅表现为骨质疏松者约占20%。当增生的浆细胞产生刺激破骨细胞的因子,致骨代谢及破骨作用加强,骨质吸收加快,则会出现骨质疏松。虽此种骨质疏松不具特异性,但却是骨髓瘤的常见表现之一。X线片表现为广泛骨密度减低,骨小梁变细、稀疏、骨皮质分层、变薄,骨髓腔增宽。在脊椎常伴有胸腰椎楔形变,肋骨可出现病理骨折。因此,在上述部位出现骨质疏松伴有病理骨折时,应考虑本病的可能。

 

骨破坏依病变发生部位以及进展速度不同而表现各异。发生于颅骨者以颅盖骨多见,因颅底为膜内成骨,故很少侵犯;受累颅骨表现为粟粒样、穿凿样或散在大片状低密度区,边界较清楚,无硬化缘;颅骨病变最多见、最典型,因此当疑有骨髓瘤时应首先检查颅骨。发生于椎体者,常出现椎体压缩性骨折,即“扁平椎”,但椎弓根多不受累,病变大多伴椎旁限局性软组织肿块,椎间隙保持正常。发生于肋骨者,呈皂泡样或膨胀性低密度改变,可合并软组织肿块、病理性骨折,骨膜增生较转移瘤多见。发生于四肢骨骼者呈略膨胀性低密度改变,大小不一,圆形或不规则形,很少超过膝关节及肘关节累及四肢远端。肿瘤生长迅速者,常表现为伴有软组织肿块和边缘模糊的溶骨性破坏,呈穿凿样或蜂窝状。生长慢者,可见边缘清楚的膨胀性骨破坏,破坏区可见纤细间隔,呈皂泡状影像。

 

骨硬化改变很少见,表现为单纯骨质硬化或骨质破坏与硬化共存,其内密度不均匀增高,部分病灶周围可见放射骨针。经过治疗后的骨髓瘤,亦可出现硬化改变。

 

(二)CT

 

CT可发现X线照片检查阴性的骨内病灶和软组织异常。CT表现破坏区骨质呈蜂窝或不规则低密度改变,也可呈大片状的溶骨性破坏,无硬化缘,残存弯曲的骨小梁与正常未被破坏的骨质分界清晰,病灶周围有时可见软组织肿块。

 

(三)MRI

 

MRI对骨髓改变非常敏感,可显示X线及CT检查阴性的髓腔病灶。Stabler等将多发骨髓瘤的MRI表现分为以下几种类型:

 

1.正常型

 

T1WI椎体呈等信号或稍高信号,T2WI呈高、等信号。

 

2.局灶型

 

T1WI椎体呈大小不等、形态不规则的低信号,T2WI呈高信号。

 

3.弥漫型

 

T1WI椎体表现为弥漫性低信号,T2WI为弥漫性高信号。

 

4.混合型

 

T1WI椎体表现为弥漫性低信号背景下灶状更低信号灶,T2WI呈不均匀高信号。

 

5.椒-盐状

 

T1WI椎体呈弥漫性斑点状高或低的混杂信号,T2WI呈弥漫性斑点状低或等的混杂信号。

 

三、鉴别诊断

 

多发性骨髓瘤发病年龄在40岁以上,以进行性骨痛为主要临床症状。X线早期表现为普遍性骨质疏松,病变发展可出现多发性穿凿样或蜂窝状骨破坏。多见于颅骨、脊椎、骨盆、肋骨等。应与下列病变鉴别:

 

1.骨质疏松

 

老年性骨质疏松主要出现在脊椎及骨盆,骨皮质完整,颅骨正常,症状无进行性加重。血、尿化验改变亦与骨髓瘤不同。甲状旁腺功能亢进有骨膜下骨吸收,骨弯曲变形,实验室检查显示高血钙、低血磷及碱性磷酸酶升高,肾脏可有多发结石。MRI检查骨质疏松显示骨髓信号正常无减低。

 

2.骨转移瘤

 

尤其是发生在脊椎者,二者均表现为多发椎体及附件受累,因此易相混淆。下列几点有助于鉴别:

 

(1)骨髓瘤常伴明显的骨质疏松;而转移瘤病灶之外的骨密度基本正常。

 

(2)骨髓瘤的骨破坏数量更多,且多为连续椎体受累,病灶大小多较接近,边界清楚锐利;而转移瘤则多为跳跃性分布,大小不一,病灶之间差别较显著,边界较模糊且不规则。

 

(3)脊柱转移部位随原发病灶的不同而不同(甲状腺癌易转移到颈椎,肺癌易转移至胸椎,前列腺癌及子宫附件肿瘤易转移到腰骶椎等),此点与椎体供血及静脉引流有关,而骨髓瘤病灶分布并无此特点。

 

(4)骨髓瘤在病变进展较慢时可产生骨的膨胀性改变,是支持骨髓瘤的有力征象;而转移瘤多不具备此特点。

 

(5)硬化型骨髓瘤非常少见,与成骨性转移瘤相鉴别时原发灶的查找至关重要,老年男性如有多发骨硬化病变,首先考虑前列腺癌的骨转移,而老年妇女如有弥漫骨硬化病变,首先考虑来自乳腺癌的骨转移。

 

(6)骨髓瘤所形成的软组织块多围绕椎管发展,累及硬膜外间隙,硬膜囊狭窄,附件形态基本保持完整;而转移瘤所形成的软组织块多无“围管性”特点。

 

3.甲状旁腺功能亢进症

 

主要表现为弥漫性骨质疏松,局限性单发或多发性囊性骨破坏,指骨骨膜下骨吸收,颅骨内外板结构不清,出现颗粒状透亮区,常出现尿路结石。血生化检查血清钙增高,血清磷降低,尿中钙、磷增多及碱性磷酸酶增高。

 

4.骨巨细胞瘤

 

20~40岁多见,好发部位为长管状骨的骨端,呈偏心膨胀性溶骨破坏,与正常骨分界清楚无硬化缘,其内可呈皂泡样结构,可与多发骨髓瘤鉴别。

 

5.畸形性骨炎

 

硬化型多发骨髓瘤需与畸形性骨炎相鉴别,后者多见于40岁以上中年人。发生于长骨时表现为骨皮质分层、增厚,骨骼可粗大及弯曲变形;发生于颅骨时,内外板均显著增厚界限消失。发生于脊椎时椎体显特征性的方框形。

 

 

 

 

(环球医学编辑:余霞霞)

 


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参考资料

来源:《疑难病例影像诊断评述》

作者:郭启勇 卢再鸣

页码:84-87

出版:人民卫生出版社

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