说起医药界药神级别的传奇二甲双胍，你能想到啥，降糖、抗癌、助孕还是续命？最近，这位大神又双叕下一城。2020年8月，发表在《Cardiovasc Diabetol》的一项系统评价和荟萃分析显示，二甲双胍与射血分数保留心衰（HFpEF）患者的死亡率降低相关。
 
HFrEF已有有效治疗 HFpEF始终没有特效药
 
HFpEF是一种独特的表型，具有心衰（HF）的临床体征和症状，但射血分数正常（EF≥50%），超声心动图显示左心室（LV）压力升高和左室充盈受损。
 
HF病例的近乎一半为HFpEF，其预后与射血分数降低HF（HFrEF）患者几乎一样差，估计4年死亡率为32%。
 
当前，一些治疗方法已经可以改善HFrEF患者的长期发病率和死亡结局。与HFrEF相比，HFpEF病因多，但病理生理学终点相同，但HFpEF的有效治疗尚未确定。某种程度上，是因为HFpEF是一种异质性疾病，不同年龄、性别和合并症（如肥胖、2型糖尿病和高血压）症状不同。因此，针对不同表型寻求不同的疗法，可能是治疗HFpEF的新希望。
 
“神药”二甲双胍除了降血糖外，还具有全身和心脏保护作用。在细胞水平上，二甲双胍可激活腺苷酸活化蛋白激酶(多种代谢途径的重要调节因子)，可提高葡萄糖利用率，减少蛋白质合成，改善线粒体功能。
 
此外，二甲双胍可减少胶原堆积，并可能减轻糖尿病性心肌病患者的LV肥厚并改善舒张功能。一些观察性数据显示，二甲双胍对HF人群具有死亡获益。 然而，其能否给HFpEF人群带来死亡率降低的获益，尚待探索。
 
荟萃分析：二甲双胍与HFpEF患者死亡率降低相关
 
发表在《Cardiovasc Diabetol》的该项系统评价和荟萃分析，确定了射血分数（EF）不同是否对二甲双胍治疗的HF患者的死亡结局有影响。
 
检索MEDLINE和EMBASE数据库截至2019年10月的研究。纳入报告HF患者死亡率以及基线EF＞50%患者比例的观察性研究和随机试验。使用其他基线变量评估各组之间治疗结局的异质性。回归模型用于确定二甲双胍和亚组间对死亡率的交互作用。
 
4项观察性研究报告了EF保留患者比例并进行了分析。在校正HF治疗后，如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEi）和β受体阻滞剂，二甲双胍治疗后EF保留或EF降低患者的死亡率都有降低（β=-0.2 [95%CI-0.3～-0.1]，p = 0.02）。EF＞50%时，保护作用显著更大（p = 0.003）。
 
二甲双胍联合胰岛素、ACEi和β受体阻滞剂，也可降低死亡率（胰岛素p = 0.002； ACEi p＜0.001；β受体阻滞剂 p = 0.017），而女性与不良结局相关（p＜0.001）。
 
由此，作者认为，二甲双胍治疗与HFpEF患者的死亡率降低相关。
 
二甲双胍再创奇迹 或能助力HFpEF诊治
 
二甲双胍是2型糖尿病治疗的经典一线药物，临床应用逾60年，至今仍为各大指南强烈推荐。
 
心衰与2型糖尿病常常并存，使患者的预后更差。以往，因担心发生危及生命的乳酸酸中毒，心衰一度被列为二甲双胍的禁忌证。但随着研究证据的不断出现，二甲双胍终于“洗白”。
 
这项系统评价则表明，对于整个HF群体，二甲双胍与死亡率降低18%相关，并且在其他同时进行心脏保护治疗的患者中，也观察到了这种获益。
 
此外，该项研究是第一次考察了二甲双胍对EF保留患者死亡率获益相关与否的研究，强调了对于HFpEF患者二甲双胍也有降低死亡率的获益相关性。
 
总之，HFpEF致死率高、病因复杂，缺乏能有效降低死亡率的治疗手段，是心衰治疗中面临的重大挑战。二甲双胍则再创奇迹，可能为HFpEF患者带来生存获益。
 
 
（选题审校：门鹏  编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）