54岁男性患者，2年多前行胃癌根治术，术后采用奥沙利铂及替加氟两药联合全身化疗6周期。6周期化疗不规范，先行3周期化疗后，患者自觉无不适遂中断治疗，后觉不适又采用上述方案化疗3周期。此后未作治疗。如今复发并腹膜后、锁骨上淋巴结转移，如何治疗？
 
 
基本情况
 
【病史摘要】
 
患者，男，54岁，主因“胃癌根治术后2年余，复发转移2个月”，于2011年6月13日收住医院肿瘤科。
 
2年多前，患者因腹部不适就诊于当地医院，做胃镜示胃癌，遂在当地医院行胃癌根治术，术后病理为：低分化腺癌，淋巴结转移（4／6）。术后采用奥沙利铂及替加氟两药联合全身化疗6周期。6周期化疗不规范，先行3周期化疗后，患者自觉无不适遂中断治疗，后觉不适又采用上述方案化疗3周期。此后未作治疗。2个月前患者因腹痛就诊，经检查发现吻合口复发，腹部CT示腹膜后淋巴结肿大。体检发现锁骨上淋巴结肿大。因无外科手术条件，遂转入肿瘤科采用奥沙利铂、亚叶酸钙及氟尿嘧啶三药联合全身化疗1周期，情况稳定出院。此后为完善诊治再次入院，仍采用上述方案全身化疗1周期，自述化疗后相关药物不良反应较轻。
 
自上次出院后，患者一直在家休养，为完善诊治于今日再次入院。自发病以来，患者饮食及睡眠情况差，有腹痛腹泻，小便正常，体重明显减轻约5kg。
 
患者平素体质一般。否认脑血管病史、高血压病史，否认糖尿病病史，否认冠心病、房颤病史。有手术史，曾于2009年行胃癌根治术，无外伤史，否认肝炎、肺结核、疟疾、菌痢等传染病病史。否认输血史。否认有药物过敏史。预防接种史随当地。
 
入院查体示：体温36.4℃，呼吸16次／分，脉搏70次／分，血压120／80mmHg，神志清，口唇无发绀，全身皮肤及黏膜无黄染及出血点，锁骨上可触及肿大淋巴结。双肺呼吸音低，未闻及啰音，心率70次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软。可见手术瘢痕，无压痛及反跳痛，剑突下压痛（－），肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。
 
辅助检查：腹部CT示（2011‐4‐17）：局部胃壁增厚，腹膜后淋巴结肿大。
 
【诊断】
 
胃癌根治术后化疗后复发并腹膜后、锁骨上淋巴结转移（低分化腺癌Ⅳ期）
 
【药物治疗】
 
胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤，临床早期诊断率低，手术切除率低，5年生存率低，失去手术机会的局部进展、转移以及术后复发的晚期胃癌患者在临床上十分常见，内科化疗成为其治疗措施之一。目前胃癌的化疗仍然没有所谓的“金标准”方案。5‐FU是治疗消化道肿瘤的核心药物之一，其给药方式有两种：持续静脉滴注和每天静脉滴注。近年来研究发现，持续静脉滴注比每天静脉滴注有更高的缓解率。奥沙利铂属第三代铂类药物，其抗癌机制是通过与DNA形成链内、链间交联来阻断DNA的复制和转录，较顺铂有更快的DNA结合速率、更广谱的抗癌活性，并与DDP无交叉耐药，且与5‐FU有协同作用。其与亚叶酸钙及氟尿嘧啶联合组成的FOLFOX系列方案用于晚期胃癌的一、二线化疗，明显优于氟尿嘧啶、顺铂方案。并且奥沙利铂较顺铂在消化道及骨髓抑制方面毒副作用较轻，无肾毒性。
 
该患者此次入院诊断为，胃癌根治术后化疗后复发并腹膜后、锁骨上淋巴结转移（低分化腺癌Ⅳ期）。已行2周期FOLFOX方案全身化疗，目前情况稳定，入院后完善相关检查，若无化疗禁忌证，将按FOLFOX方案继续化疗。
 
具体方案如下：
 
奥沙利铂200mg d1   静脉滴注
CF300mg d1～2   静脉滴注
5‐FU0.25g d1～2   静脉滴注
5‐FU2.0g持续泵入44小时，每14天为一周期。
 
主要治疗药物
 
药学监护要点
 
1﹒奥沙利铂的用药监护
 
用药期间注意监测患者神经系统不良反应，以末梢神经炎为主要表现，有时可有口腔周围、上呼吸道和上消化道的痉挛及感觉障碍。注意观察有无过敏反应，如皮疹、支气管痉挛、血管性水肿、低血压以及过敏性休克等，一旦出现应及时对症处理。注意观察腹泻、恶心、呕吐等胃肠道不良反应情况，可给予有效的止吐药进行预防和（或）治疗。定期进行血常规、生化、血糖和电解质检查。当白细胞计数低于2×109／L、血小板计数低于50×109／L时，应推迟下一周期给药。患者教育：告知患者用药期间注意保暖，不要进食冰冷食物或用冰水漱口。
 
2﹒氟尿嘧啶的用药监护
 
氟尿嘧啶为周期特异性药物，主要作用于S期。该药在体内先转变为5‐氟‐2‐脱氧尿嘧啶核苷酸，后者抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻断脱氧尿嘧啶核苷酸转变为脱氧胸腺嘧啶核苷酸，从而抑制DNA的生物合成。静脉滴注药量为400mg／m2d1～2，600mg／m2持续泵入44小时，理论给予氟尿嘧啶总量为2.52g，实际给药量为2.5g。治疗前及治疗过程中应每周检查血象。用药后注意心电监护，若出现心功能不全、心律失常、心绞痛、ST段改变等情况应立即停药，以防有猝死的危险。注意观察胃肠道反应，可见恶心、食欲减退或呕吐，一般不严重，若突然出现腹泻、口炎、溃疡或出血，应立即停药，直至这些症状完全消失。患者教育：告知患者用药后可见皮肤色素沉着（多见于面部、双手皮肤褶皱、指甲等处）、脱发、皮炎、皮疹（主要见于手、足掌）、荨麻疹和皮肤光过敏反应，不必惊慌，并及时与药师或医师联系。
 
3﹒注意亚叶酸钙和氟尿嘧啶的先后使用次序
 
告知护理人员亚叶酸钙应在氟尿嘧啶使用前滴注，滴注完毕后注意冲管，避免与5‐FU混合后产生沉淀。亚叶酸钙的不良反应很少见，偶有皮疹、荨麻疹、哮喘等过敏反应的发生，应注意观察。
 
总结分析
 
胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤，临床早期诊断率低，手术切除率低，5年生存率低，失去手术机会的局部进展、转移以及术后复发的晚期胃癌患者在临床上十分常见，内科化疗成为其治疗措施之一。目前胃癌的化疗仍然没有所谓的“金标准”方案。5‐FU是治疗消化道肿瘤的核心药物之一，其给药方式有两种：持续静脉滴注和每天静脉滴注。近年来研究发现，持续静脉滴注比每天静脉滴注有更高的缓解率。奥沙利铂属第三代铂类药物，其抗癌机制是通过与DNA形成链内、链间交联来阻断DNA的复制和转录，较顺铂有更快的DNA结合速率、更广谱的抗癌活性，并与DDP无交叉耐药，且与5‐FU有协同作用。其与亚叶酸钙及氟尿嘧啶联合组成的FOLFOX系列方案用于晚期胃癌的一、二线化疗，明显优于氟尿嘧啶、顺铂方案。并且奥沙利铂较顺铂在消化道及骨髓抑制方面毒副作用较轻，无肾毒性。
 
奥沙利铂为第三代铂类衍生物，通过产生烷化络合物作用于DNA，形成链内和链间交联，从而抑制DNA的合成及复制。给药剂量85mg／m2，理论给药量为153mg，实际为200mg。①奥沙利铂常见胃肠道不良反应有腹泻、恶心、呕吐等，需要给予有效的止吐药进行预防和（或）治疗，并注意监测胃肠道不良反应。②有血液系统毒性，可致贫血，中性粒细胞、血小板、白细胞、淋巴细胞减少，应定期检查血象，并告知患者注意有无自发性出血现象，如鼻出血、血尿、血便等。当白细胞计数低于2×109／L、血小板计数低于50×109／L时，应推迟下一周期给药。③治疗前和治疗期间应注意患者可能出现神经系统毒性，主要为外周感觉神经病变，通常遇冷会激发，表现为一过性感觉异常、感觉迟钝或感觉减退，或有可能发生急性咽喉感觉异常综合征。告知患者治疗期间注意保暖，不要进食冰冷食物或用冰水漱口。④定期进行生化、血糖和电解质检查。⑤偶可引起过敏反应，如皮疹、支气管痉挛、血管性水肿、低血压以及过敏性休克等，应注意观察患者反应。⑥注意患者有无脱水现象，并及时补液。⑦用药期间还常见味觉异常、抑郁、失眠、关节痛、骨痛、发热等不适症状，告知患者若出现上述症状可与医师联系。
 
氟尿嘧啶为周期特异性药物，主要作用于S期。该药在体内先转变为5‐氟‐2‐脱氧尿嘧啶核苷酸，后者抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻断脱氧尿嘧啶核苷酸转变为脱氧胸腺嘧啶核苷酸，从而抑制DNA的生物合成。静脉滴注药量为400mg／m2d1～2，600mg／m2持续泵入44小时，理论给予氟尿嘧啶总量为2.52g，实际给药量为2.5g。治疗前及治疗过程中应每周检查血象。用药后注意心电监护，若出现心功能不全、心律失常、心绞痛、ST段改变等情况应立即停药，以防有猝死的危险。注意观察胃肠道反应，可见恶心、食欲减退或呕吐，一般不严重，若突然出现腹泻、口炎、溃疡或出血，应立即停药，直至这些症状完全消失。
 
告知护理人员亚叶酸钙应在氟尿嘧啶使用前滴注，滴注完毕后注意冲管，避免与5‐FU混合后产生沉淀。亚叶酸钙与5‐FU联合疗法的作用机制为：5‐FU在体内活化为氟尿嘧啶脱氧核苷，从而取代脱氧尿苷酸，与胸苷酸合成酶、甲基四氢叶酸形成三联复合物，这一复合物比正常代谢状态下脱氧尿苷酸、胸苷酸合成酶、甲基四氢叶酸的三联复合物更稳定，不易解离，使胸苷酸合成酶失活，不能生成脱氧胸苷酸，从而抑制DNA生成，抑制癌细胞增殖。外源给予足量该药，经体内转变为甲基四氢叶酸，可进一步增加氟尿嘧啶脱氧核苷三联复合物的形成，增强5‐FU的作用。给药剂量为200mg／m2，理论给药量为360mg，实际为300mg。该药的不良反应很少见，偶有皮疹、荨麻疹、哮喘等过敏反应的发生，应注意观察。
 
 
 
（环球医学编辑：丁好奇）