帕金森综合征（PD）又名震颤麻痹（paralysis agitans，shaking palsy），是一种常见于中老年人群的神经系统变性疾病，以肌张力增高、运动减少为主要特点。随着我国人口的老龄化，帕金森患者越来越多，当这些病人罹患疾病需要接受外科手术时，如果围术期管理不善，会导致PD患者病情加重。国内有关PD患者手术麻醉的专题报道较少。如何合理选择麻醉方式及麻醉药物，全面正确地进行术中管理，确保患者围术期安全，是麻醉医生面临的严峻挑战。
 
 
【病例简介】
 
患者，男性，82岁，体重75kg。因“双侧腹股沟疝5年”入院，拟行“腹腔镜下双侧腹股沟疝修补术”。既往史:帕金森综合征5年，口服“卡左多巴控释片”及“多巴丝肼片”控制症状。曾于3年前在腰硬联合麻醉下行TURP术。此次入院查体:T 36.9℃，RR 18次/分，HR 76次/分，BP 156/89mmHg。神清，双手震颤，慌张步态。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心脏未闻及杂音。双侧腹股沟可复性包块。双下肢无水肿。ASA分级:Ⅲ级。
 
麻醉诱导:患者术晨7:00按常规口服“多巴丝肼片”1片（日常服用剂量为多巴丝肼片1片，每日3次）。12:30入手术室，Bp 148/80mmHg，HR 80次/分。麻醉诱导:芬太尼0.2mg，依托咪酯20mg，顺阿曲库铵10mg，全麻插管顺利，患者全身出汗。VT 500ml，RR 10次/分，气道峰压 17cmH₂O。插管后 P_ETCO₂35~40mmHg，BP 146/86mmHg，HR 81次/分。动脉血气:pH 7.42，PaCO₂37mmHg，PaO₂127mmHg，Na⁺144mmol/L，K⁺4.1mmol/L，Ca²⁺1.19mmol/L，Glu 5.5mmol/L，Lac 0.7mmol/L，Hct 39%，BE 0.5mmol/L，HCO₃^-24mmol/L，SPO₂99%，Hb 129g/L。
 
麻醉维持:瑞芬太尼700μg/h，丙泊酚420mg/h静脉泵注。据手术需要推注顺阿曲库铵。术中血压正常，无明显出汗及气道分泌物。手术进行约15分钟，患者体动，此时距第一次肌松药使用约30分钟，同时出现P_ETCO₂持续增高，检查气腹压力＜12mmHg。静注顺阿曲库铵4mg，调整呼吸机参数，P_ETCO₂仍然＞50mmHg，气道峰压＞30cmH2O，改手控呼吸。呼吸情况见表1。
 
表1 术中部分监测数值
 
 
手术持续时间约70分钟，共使用肌松剂三次:顺阿曲库铵10mg、4mg、4mg。距手术结束约10分钟停药，手术结束时患者无意识，自主呼吸恢复，术后送麻醉恢复室观察。停静脉麻醉药后40分钟，患者呼之睁眼，双上肢震颤明显，全身大汗淋漓，血压高，心率快。放置胃管，拟从胃管给“多巴丝肼片”，但未成功。充分吸痰后拔除气管导管，患者诉呼吸困难，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。面罩吸氧SPO₂94%~96%。给口服“多巴丝肼片”2片，约40分钟后，患者自觉呼吸困难逐渐减轻。30分钟后送返病房。3天后顺利出院。
 
【问题】
 
1.什么是帕金森综合征？该类患者术前评估要注意什么问题？
 
帕金森综合征（Parkinson’s disease，PD）又名震颤麻痹（paralysis agitans，shaking palsy）是一种常见于中老年的神经系统变性疾病，临床上以静止性震颤、肌肉强直、运动迟缓和姿势步态障碍等运动症状为主要表现。多在60岁以后发病，诱因不明，无人种差异，男性多于女性。有关PD流行病学调查结果显示，55岁以上中国人PD患病率为1.02%，65岁以上的人群中患病率近1.7%。主要表现为患者动作缓慢，手脚或身体的其他部分的震颤，身体失去了柔软性，变得僵硬。帕金森病是以黑质纹状体通路为主的变性疾病。多巴胺为纹状体抑制性神经递质，而乙酰胆碱的作用则相反，即属纹状体的兴奋性神经递质。正常情况二者在纹状体中起主导作用并处于动态平衡。但帕金森病时由于多巴胺递质的丧失，对纹状体失去抑制作用，乙酰胆碱兴奋性相对增强，使这一对神经递质处于失衡状态，故临床表现为运动迟缓、震颤、肌强直三大典型症状。依据这一特点，临床上帕金森病的药物治疗原则是补偿脑内减少的多巴胺或给予抗乙酰胆碱的药物，以恢复二者的平衡状态。但由于多巴胺不能通过血-脑屏障直接静脉给药，故临床治疗上选用可通过血-脑屏障的多巴胺前体——左旋多巴，口服后的左旋多巴在脑内经多巴脱羧酶的作用转换为多巴胺而发挥其作用。口服药多巴丝肼片的主要成分就是左旋多巴与卞丝肼。
 
合并帕金森病的患者，术前除常规评估外，一定要对其病情及所用抗帕金森药物进行充分了解。目前治疗帕金森综合征的药物包括复方左旋多巴制剂、多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶抑制剂、抗胆碱能制剂和金刚烷胺等；部分患者可行神经核团毁损术或脑深部电刺激手术。
 
此类患者易合并其他重要脏器病变，术前除了详细询问病史、体格检查、术前检查外，还需注意患者呼吸系统、心血管系统及自主神经系统等的功能改变。其中呼吸系统病变较为常见，需重点评估，有条件者可完善肺功能及血气分析等检查。另外，帕金森病患者常出现呼吸系统的器质性改变如咽部肌肉功能障碍、吞咽困难及呼吸肌强直和不随意运动造成的呼吸器官损伤等，应该术前评估是否为困难气道，并对术中呼吸管理制定严密计划。此类患者术后常出现呼吸功能不全，吸入性肺炎是导致患者死亡的最常见原因，术前合并有慢性阻塞性肺疾病的患者其阻塞性通气障碍发生率高达1/3。其他潜在的危险还包括拔管后的喉痉挛及术后呼吸衰竭等。因此术前准备应严格戒烟，控制感染，减少分泌物及适当进行呼吸锻炼。
 
PD患者心血管系统变化主要有高血压、心律失常、低血容量及继发性水肿，最常见的症状是体位性低血压，且易被药物治疗掩盖或加重。发生的主要原因是交感神经末梢去甲肾上腺素能神经元的丢失，引起自主神经系统功能障碍，血压调节能力降低。
 
另外尚需考虑到患者的用药情况。帕金森病多数用左旋多巴等药物控制症状有效，但停药易复发。就麻醉手术而言，帕金森病症状较轻者对麻醉手术影响不大，症状较重出现呼吸肌强直、膈肌痉挛时可影响通气。故帕金森病症状控制满意者围术期一般不停用治疗药物。药物服用时间尽量接近于手术开始，左旋多巴的半衰期较短，仅1~3小时，由于它在近端小肠吸收，口服是较好的给药途径。患者术前可能自行增减药量，一定要仔细询问，准确评估服用量，同时将药物带入手术室备用。
 
2.帕金森患者术中存在什么风险？
 
帕金森患者常常是高龄患者，手术应激状态下易出现心血管及呼吸系统并发症，术中体位调节可引起呼吸循环改变，增加不良事件发生率。腹腔镜手术人工气腹及CO2吸收，易出现皮下气肿，高碳酸血症，酸中毒，术后苏醒延迟，恶心呕吐等并发症。此类患者术中易出现血压波动，特别是体位性低血压；突发骨骼肌强直可干扰通气；吞咽困难导致误吸风险增加；术后常发生呼吸抑制，拔管需谨慎。帕金森病导致脑功能状态下降还可引起术后苏醒延迟，术后谵妄及短期认知功能障碍等并发症。
 
3.帕金森患者麻醉处理要点是什么？
 
（1）麻醉药物及麻醉方法的选择:
 
帕金森综合征对椎管内麻醉或全身麻醉均无禁忌，但患者不自主震颤、肌肉强直，清醒状态下常不能配合手术及麻醉。腹腔镜手术为便于术中呼吸管理，一般选用气管内插管全身麻醉为佳，但全麻药物和神经肌肉阻滞剂会掩盖震颤的症状，不利于术中病情观察。因此需要全麻的PD患者，可同时复合局部麻醉，减少全麻药物使用量。椎管内麻醉、神经阻滞是很好的选择，减少了药物方面的顾虑。
 
帕金森病患者多为中老年人群，其药代、药效动力学均发生改变，对药物的反应性增高，同时，全麻药物中，很多对帕金森综合征病情产生不良影响，术前术中麻醉用药种类及计量均要综合考虑，认真斟酌。
 
1）镇静类药物:
 
其中吩噻嗪类及丁酰苯类药物可加重帕金森病的症状，PD患者术中不推荐使用。苯二氮类药物影响较小，可酌情采用。异丙酚、右美托咪啶、依托咪酯较为安全，可正常使用。
 
2）吸入麻醉药:
 
此类药物对脑内多巴胺浓度的影响复杂，临床浓度的吸入麻醉药可抑制突触再摄取多巴胺从而增加其细胞外浓度，服用左旋多巴或单胺氧化酶抑制剂（MAOls）的患者，应避免吸入氟烷，因其可增加心脏对儿茶酚胺的敏感性，诱发心律失常。安氟烷可能导致脑电图出现爆发性抑制，产生惊厥性棘波，也可导致面颈部、四肢肌肉强直性或阵挛性抽搐，从而加重帕金森综合征的临床症状。异氟烷和七氟烷很少引发心律失常，但应注意患者因低血容量、去甲肾上腺素衰竭、自主功能紊乱和合用其他药物引起的低血压。尤其是服用溴麦角环肽或培高利特的患者，易引起血管过度扩张而进一步加剧低血压。
 
3）麻醉性镇痛药:
 
芬太尼、瑞芬太尼用于这类患者较为安全，但阿芬太尼可导致肌肉强直和急性肌力障碍，舒芬太尼可抑制多巴胺释放造成意识障碍，慎用。氯胺酮可过度激发交感神经系统，但有小剂量氯胺酮安全用于PD患者，并可消除震颤的报道，目前尚存争议。
 
4）肌肉松弛剂:
 
有报道称琥珀胆碱可引起该类患者的高血钾症，但缺乏确切证据。目前尚没有有关非去极化肌松药加重帕金森患者症状的报道，有研究认为中枢烟碱受体对改善神经变性疾病的认知功能有一定作用，而阿曲库铵及顺阿曲库铵的代谢产物N-甲基罂粟碱对PD有潜在治疗作用，而泮库溴铵和维库溴铵是烟碱受体拮抗剂。因此阿曲库铵更适用于帕金森患者的麻醉。
 
5）止吐药:
 
5-羟色胺（5-HT）能神经元承担着将外源性左旋多巴脱羧成多巴胺的重要作用。而止呕药是高选择性的5-HT3受体拮抗剂，因此止吐药应慎用。
 
6）心血管药物:
 
文献报道，帕金森综合征患者不宜使用麻黄碱、利血平等药物。因麻黄碱可间接促进多巴胺的释放，造成血压骤升；利血平能阻止多巴胺能神经末梢囊泡对多巴胺的储存；对帕金森患者血流动力学产生不良影响。阿托品、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素可正常使用。
 
（2）帕金森综合征患者的术前麻醉管理:
 
对于PD患者的麻醉处理，涉及多学科综合知识，术前需有经验的麻醉医师认真进行术前评估，并制定严格的麻醉计划。如确诊帕金森综合征，但未进行治疗的患者，建议先进行抗PD治疗，以避免术中术后可能出现神经系统并发症。另外，帕金森病的非运动症状，特别是心理状态改变，如焦虑、抑郁也应引起重视，术前尽可能消除患者顾虑。除神经外科立体定向手术外，其他患者均不需停抗PD药。各类麻醉方法可按需选用，无绝对禁忌。由于此类病人各肌群运动不协调，配合度差，且常伴有吞咽困难而致口咽腔存留分泌物，又存在因胸壁肌强直和呼吸幅度减小引起限制性通气障碍。因此，脑起搏器（DBS）植入术，可选用清醒镇静，但全身麻醉对手术效果也不会造成影响。对于四肢及下腹部手术，区域阻滞是良好的选择；如需全麻，则以选用静脉快速诱导插管全身麻醉为宜。特别对于急诊手术患者，需综合考虑手术及麻醉风险，给术中管理带来困难。因帕金森患者常有胃排空延迟，择期手术患者术前应严格禁饮禁食，抗PD药物不宜停药，突然停药患者可能出现骨骼肌强直而影响通气功能，且可能诱发神经安定恶性综合征，出现肌僵直伴高热、横纹肌溶解和肾衰，增加死亡率。麻醉前可服用一剂药物再进行诱导，预计手术时间长者最好放置胃管，麻醉前备好抗PD药物及血管活性药物，如去氧肾上腺素等。术前注意评估血容量，避免因容量不足导致突发低血压。已植入脑起搏器（DBS）患者，应注意其并发症。如果DBS明显干扰ECG及SpO₂图像，且术中电刀的使用可能对DBS的正常工作产生影响，可于术前关闭DBS。
 
（3）帕金森综合征患者的术中麻醉管理:
 
术中麻醉管理对PD患者安全渡过围术期至关重要，但目前没有固定的麻醉模式能够满足PD患者的麻醉需要。帕金森患者的术中管理，涉及多系统器官功能，复杂多变，要遵循个体化原则。麻醉中应避免使用诱发和加重PD症状的药物。麻醉诱导期如出现血压下降，提示血容量不足，需补充晶体液和胶体液。可能发生的风险包括上呼吸道梗阻或呼吸抑制、反流误吸、术中高血压、颅内出血、恶性撤药综合征、恶性高热等。术中应积极预防并处理意外并发症。有报道认为由于治疗药物左旋多巴的半衰期极短（一般1~3小时），停药6~12小时体内药物即可完全消失，导致帕金森病症状复发甚至加重。因此，在长时间的外科手术中，即使在麻醉诱导前给予了一个治疗剂量，如果术中未能按时补充左旋多巴，也可因左旋多巴的血药浓度不稳定使病情加重，增加手术麻醉的难度。国外虽有术中静脉使用左旋多巴及金刚烷胺的报道，但仍需大样本资料进一步证实安全性，目前国内用药经验尚缺。稳定的血药浓度对帕金森患者围术期安全至关重要，口服用药是目前国内帕金森患者最常见给药途径，视病情轻重，在术中经鼻胃管给予常规或加倍剂量的多巴丝肼片，可维持到术后第2天，以预防因临时停药而带来的不良反应。另外，考虑到在手术中补液输血可能会使药物的血药浓度稀释以及围术期带来的胃肠功能吸收不良，常建议给予加倍剂量的多巴丝肼片。
 
由于左旋多巴的药物特性，口服后只有1%能够进入中枢神经系统，产生治疗作用，其余在外周变成多巴胺，作用于外周，使心脏应激性增高，周围血管活力改变和排钠增多，血容量减少，致使机体对拟交感胺类药物、手术麻醉对循环的影响敏感化，易致血压紊乱、心律失常。故有人认为行全身麻醉前须停用左旋多巴。若对左旋多巴的不良反应有充分认识，加强术中监护，精确合理地应用各种药物，不停用左旋多巴，术中循环仍可控制在安全水平。另外，PD患者常伴体温调节功能障碍，全麻时更易发生体温失调，尤其是术中低体温的发生，对于手术时间稍长的患者，术中需监测体温，积极保暖。
 
术中应注意观察患者病情变化，因全麻药物会掩盖PD症状，早期不易察觉，常错过早期处理时机。但也要注意鉴别诊断，因为即使正常患者，麻醉过程中可以出现各种短暂的病理神经症，如巴宾斯基反射，踝阵挛等。另外在全身麻醉，局部麻醉以及术后镇痛情况下，颤抖十分常见。肌肉强直在使用低剂量或高剂量的芬太尼后的普通患者也可见到。这些应与帕金森综合征的症状区别。
 
另外，应尽量完善术中监测，特别是体温，呼气参数，血流动力学，血气分析，肌松监测，脑功能监测等。
 
（4）帕金森病综合征患者的术后麻醉管理:
 
无论何种手术及麻醉类型患者，术后都应尽快恢复服用抗PD药物。由于PD患者吞咽功能减弱，全麻术后要彻底吸净口腔内分泌物，并且在自主呼吸恢复良好的情况下深麻醉拔管以避免喉痉挛，同时应警惕拔管后呼吸抑制。帕金森患者易出现术后苏醒延迟，恶心呕吐等并发症，需早作预防。帕金森病导致脑功能状态差还可引起术后谵妄，短期认知功能障碍。合并帕金森疾病的手术患者，术后可能导致原有帕金森疾病加重，且出现其他系统并发症机会较多，处理不当可导致住院时间延长。特别是呼吸系统并发症，吸入性肺炎是导致术后死亡的最常见原因。对于神经外科手术，PD患者需警惕术后颅内出血。部分高龄、危重患者，术后可转入lCU积极治疗。总之，围术期合理运用麻醉及抗PD药物，细致谨慎的术中管理，对降低此类病人术后死亡率有明显帮助。
 
4.此例患者术中呼末二氧化碳持续升高的原因是什么？如何处理？
 
帕金森综合征患者常见呼吸功能不全，与自主呼吸幅度和控制呼吸能力低下有关。患者呼吸储备量和潮气量都减少，残气量和功能残气量增加与呼吸功能不全相关。此外由于副交感神经过分活跃，以及慢性气道阻塞则可导致肺气肿。全身麻醉下症状易被掩盖，不利于病情观察及呼吸管理。帕金森患者依靠左旋多巴在脑内经多巴脱羧酶的作用转换为多巴胺而发挥治疗作用，本例患者术前常规一日服药三次。麻醉开始时距离患者最后一次服用“多巴丝肼片”已过去5.5小时，体内血药浓度急剧下降，不足以控制帕金森症状，导致术中出现肌肉强直，胸廓活动度下降，产生限制性通气障碍，气道压力升高，有效通气量不足，而腹腔镜手术二氧化碳吸收量大，呼吸排出不足，导致迅速蓄积，从而出现ETCO₂持续升高。同时骨骼肌强直增加肌松药物使用量。
 
本例帕金森患者，术前规律服用抗PD药物，症状控制可，由于麻醉及手术打乱了用药时间，导致血药浓度不稳定，术中病情突发加重，产生不良事件。可在患者施行麻醉前20分钟给予一个治疗剂量的“多巴丝肼片”，或常规放置胃管，术中通过胃管给药，也可防止反流误吸，特别对长时间外科手术，胃管更加安全方便有效。术中出现突发情况时，应尽快行血气分析，以便了解病情变化，进行下一步处理。另外，帕金森患者的脑功能减弱，自主神经系统功能紊乱，体温调节能力降低，且有恶性高热发生可能，应常规监测体温，以便观察病情变化。术中应尽量维持血流动力学稳定，血压可控制在稍高水平，以维持脑氧供需平衡，有条件者还可监测近红外光谱无创脑氧饱和度监测（rSO₂）、或者经颅超声多普勒监测（TCD）、电生理学监测等；如果发现监测指标异常，首选提升血压，保证脑氧供。其次调节呼吸机通气参数，提升动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）、或者增加FiO₂提升动脉血氧饱和度（SaO₂）、血红蛋白水平优化动脉血氧含量（CaO₂）。一些特殊手术，可以考虑连续监测颈静脉球静脉血氧饱和度（SjvO₂），以评价及指导脑氧供需平衡的管理。对于此类患者，可适当减少全麻药量，早停药，勤吸痰，并在自主呼吸恢复好的情况下深麻醉拔管以避免喉痉挛。
 
【小结】
 
帕金森综合征患者行外科手术，麻醉处理涉及多学科综合知识，需进行细致的术前评估，制定严格的麻醉计划。重点关注麻醉药物和麻醉方式对神经病变带来的肌肉、心血管、呼吸功能的影响。
 
【专家简介】
 
邵建林，医学博士，副主任医师，硕士研究生导师，中组部“西部之光”优秀访问学者，云南省中青年学术和技术带头人后备人才，云南省医学学科带头人，享受云南省政府特殊津贴。现任昆明医科大学第一附属医院麻醉科主任、昆明医科大学第一临床医学院麻醉学教研室主任、昆明医科大学麻醉学专业主任。任中华医学会麻醉学分会青年委员、云南省麻醉质控中心副主任、云南省医院管理协会麻醉学专业管理委员会秘书、《中华麻醉学杂志》编委。
 
【专家点评】
 
1.这是1例合并严重帕金森综合征的高龄患者，在全麻下行“腹腔镜下腹股沟疝修补术”。患者在术中及术后发生呼吸循环的明显波动，影响到患者的生命安全。由于人口老龄化的到来，帕金森综合征患者接受外科手术的比例会增高，给麻醉管理带来很大挑战。因此，掌握帕金森综合征的病理生理及药代动力学、药效动力学知识，是维护此类患者生命安全的重要保障。
 
2.帕金森综合征患者各肌群运动不协调，配合度差，且常伴有吞咽困难而致口咽腔存留分泌物，又存在因胸壁肌强直，呼吸幅度减小，易引起限制性通气障碍，呼吸储备量和潮气量都减少，残气量和功能残气量增加。此外，由于副交感神经过分活跃，以及慢性气道阻塞则可导致肺气肿。这些因素均会导致呼吸功能不全。应对措施是按照患者日常服药剂量，定时定量服用抗帕金森综合征的药物。如果手术时间长于药物半衰期，建议留置胃管，方便定时给药，并预防患者反流误吸。
 
3.帕金森综合征对椎管内麻醉或全身麻醉均无禁忌，但患者不自主震颤、肌肉强直，清醒状态下常不能配合手术及麻醉。腹腔镜手术为便于术中呼吸管理，一般选用气管内插管全身麻醉。镇静类药物异丙酚、右美托咪啶、依托咪酯较为安全，可正常使用。吩噻嗪类及丁酰苯类药物可加重帕金森病的症状，PD患者术中不推荐使用。吸入麻醉药对脑内多巴胺浓度的影响复杂，临床浓度的吸入麻醉药可抑制突触再摄取多巴胺从而增加其细胞外浓度，服用左旋多巴或单胺氧化酶抑制剂（MAOls）的患者，应避免吸入氟烷，因其可增加心脏对儿茶酚胺的敏感性，诱发心律失常。安氟烷可能导致脑电图出现爆发性抑制，产生惊厥性棘波，也可导致面颈部、四肢肌肉强直性或阵挛性抽搐，从而加重帕金森综合征的临床症状。异氟烷和七氟烷很少引发心律失常，但应注意患者因低血容量、去甲肾上腺素衰竭、自主功能紊乱和合用其他药物引起的低血压。尤其是服用溴麦角环肽或培高利特的患者，易引起血管过度扩张而进一步加剧低血压。麻醉性镇痛药芬太尼、瑞芬太尼用于这类患者较为安全，但阿芬太尼可导致肌肉强直和急性肌力障碍，舒芬太尼可抑制多巴胺释放造成意识障碍，慎用。氯胺酮可过度激发交感神经系统，但有小剂量氯胺酮安全用于PD患者，并可消除震颤的报道，目前尚存争议。肌肉松弛剂琥珀胆碱有可能引起该类患者的高钾血症。目前尚无有关非去极化肌松药加重帕金森患者症状的报道，有研究认为中枢烟碱受体对改善神经变性疾病的认知功能有一定作用，而阿曲库铵及顺阿曲库铵的代谢产物N-甲基罂粟碱对PD有潜在治疗作用，而泮库溴铵和维库溴铵是烟碱受体拮抗剂。因此阿曲库铵更适用于帕金森患者的麻醉。止吐药:5-羟色胺（5-HT）能神经元承担着将外源性左旋多巴脱羧成多巴胺的重要作用。而止呕药是高选择性的5-HT3受体拮抗剂，因此止吐药应慎用。心血管药物麻黄碱、利血平等不宜用于帕金森综合征患者，因麻黄碱可间接促进多巴胺的释放，造成血压骤升；利血平能阻止多巴胺能神经末梢囊泡对多巴胺的储存；对帕金森患者血流动力学产生不良影响。阿托品、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素可正常使用。
 
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（环球医学编辑：常路）