30岁孕妇因“停经38周，阴道流液10小时，阵发性下腹痛2小时”急诊入院，如何诊治？
 
 
临床病例
 
孕妇，30岁，G1P0，因“停经38周，阴道流液10小时，阵发性下腹痛2小时”急诊入院。初步病史采集如下：
 
孕期未常规产检。停经16周曾出现低热、咽痛、颈部淋巴结肿大，未治疗自行好转。当时在当地医院行超声检查，未见胎儿明显异常。查体：生命征平稳，全身淋巴结无肿大，但见双侧前臂多个穿刺针孔。阴道检查宫口开全，胎膜已破。入院后30分钟阴道分娩一男婴，体重2.6kg，Apgar评分10分，外观未见明显异常。入院后常规筛查HIV抗体阳性。追问孕妇有吸毒史1年。
 
【问题1】孕妇最可能的诊断是什么？如何确诊？
 
思路1：血清学HIV抗体初筛阳性，高度提示孕期HIV感染。尚需特异性血清学检查确诊。该检查需送当地卫生疾病控制中心检测。因此该患者目前尚不能确诊HIV感染。
 
HIV感染和AIDS的诊断标准
 
HIV感染必须依靠实验室检查，以抗体检测为主，病毒和抗原检测为辅。抗体检测分为初筛实验和验证实验。初筛试验阳性应使用其他方法重复实验，如仍为阳性，使用验证实验。只有验证实验阳性才能确诊感染。
 
HIV感染的不同时期需选用不同的检测手段。感染后首先出现HIV病毒抗原，很快消失；2～3周后出现IgM抗体并很快消失；6～8周出现IgG抗体且持续存在。因此，感染2周内任何方法均无法查到病毒。2周后出现病毒血症时可检测病毒抗原。但病毒很快转移至淋巴细胞内增殖，抗原从外周血中消失。感染6～8周后一直可检出抗体。发展到AIDS阶段时，大量病毒再次释放入血，此后再次检出抗原。
 
可通过PCR检测病毒RNA含量。主要用于预测孕母垂直传播的可能以及新生儿感染状况。也可用于判断预后及检测抗病毒治疗效果。
 
诊断AIDS除了要有HIV感染的实验室阳性结果，还需有免疫力低下的证据：抗HIV抗体阳性，CD4淋巴细胞总数＜200×10⁶/L或（200～500×10⁶/L且CD4/CD8＜1；血清p24抗原阳性；白细胞及血红蛋白下降；血β2-微球蛋白增高。合并机会性感染病原学或肿瘤病理依据均可协助诊断。
 
思路2：孕妇有静脉使用毒品史，孕16周曾发生发热、咽痛、颈部淋巴结肿大，有血液接触性感染HIV的可能。
 
HIV感染的传播途径
 
HIV通过性接触、血液接触、母婴垂直传播。病毒在人体外生存能力极差，在离开人体的瞬间失去传染性。日常接触如握手、拥抱、接吻、游泳、蚊虫叮咬、共用餐具、咳嗽或打喷嚏等一般不会传染。
 
1.性接触传播：患者的精液或阴道分泌物中有大量病毒，性活动（包括阴道性交、肛交和口交）时由于性交部位的摩擦，容易造成生殖器黏膜细微破损，病毒进入血液。由于直肠肠壁较阴道壁更容易破损，肛交比阴道性交的危险大。
 
2.血液传播：输入含HIV的血液或血液制品、静脉吸毒、移植感染者或患者的组织器官都有感染风险。
 
3.母婴传播：妊娠及分娩过程母亲可将病毒传给胎儿，通过母乳喂养可传染新生儿。
 
思路3：患者入院时无合并机会性感染，无恶性肿瘤征象，无免疫力低下表现，病情仅局限于HIV无症状感染期，未发展到AIDS阶段。
 
【问题2】孕妇HIV感染对妊娠有何影响？
 
思路：HIV感染对妊娠影响不大。然而由于妊娠期免疫抑制，加速了从感染HIV到发展为AIDS的病程，也加重了AIDS和相关综合征的病情。免疫力下降、崩溃，导致机会性感染、全身严重感染及恶性肿瘤等各种疾病的发生，增加了母婴死亡率。
 
HIV感染者自然流产和胚胎停育增加，早产、胎儿宫内生长受限及围生儿死亡率升高。生殖器感染后，阴道分泌物或生殖器溃疡可增加胎儿、新生儿感染的机会。
 
【问题3】新生儿是否可能感染HIV？如何确诊新生儿感染？
 
思路1：患者为孕期HIV感染，未经正规抗病毒治疗，分娩时无保护性措施，新生儿感染机会较高。母婴传播可发生于任何孕期，在垂直传播中，妊娠晚期和分娩期的传播占很大比例。产程中最易发生垂直传播。
 
新生儿HIV感染的传播途径及其高危因素
 
新生儿HIV可能的传播途径为宫内感染、产时感染、产后感染。
 
1.宫内传播：HIV直接感染绒毛细胞或通过胎盘破损缺口进入胎儿循环。
 
2.产程中及分娩时传播
 
（1）母体-胎儿微循环血性传播：尤其在宫缩时被感染的概率增大。
（2）胎儿皮肤或黏膜破损伤口直接接触母体的血液、产道分泌物。
（3）经羊膜腔的感染：当母体存在细菌性感染时，带有HIV病毒的白细胞可进入羊水中并通过胎儿的皮肤、黏膜、肠道和肺进入胎儿体内。
（4）产后传播：母乳含HIV，通过婴儿口腔或者胃肠直接传染。
 
我国母婴传播感染率为20%～30%。其中2/3在怀孕、分娩过程感染，1/3哺乳期感染。垂直传播的高危因素：孕期未经抗病毒治疗、孕母病毒载量＞1000/ml、孕期介入性手术操作、绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、产程过长、钳产或吸引产、早产、产时出血、血性羊水、母乳喂养、乳腺炎等。
 
思路2：新生儿血清HIV IgG阳性不能确诊HIV感染，因母体抗体通过胎盘在新生儿体内留存大约15个月。确诊新生儿感染需要PCR扩增HIV RNA。应在出生时、生后6周、生后12周检测。不排除孕期抗病毒治疗或新生儿预防性抗病毒治疗抑制病毒扩增而出现假阴性结果。因此，通常预防性抗病毒治疗后2周和2个月重复检测。如果所有检测结果均为阴性，且新生儿未经母乳喂养，可以确诊新生儿未感染。
 
出生后18～24个月应确认母体抗体消失，因为新生儿出生后仍可能受感染。任何一次检测阳性应立即重新采集标本重复检测以确诊。
 
【问题4】如何预防母婴垂直传播？患者在分娩前未能诊断及治疗，如何预防新生儿感染？
 
思路：孕前筛查HIV抗体，阳性者积极治疗并避孕。
 
孕期尽早筛查HIV抗体，阳性者检测病毒载量，载量＞1000/ml则行抗病毒治疗。
 
分娩前未筛查HIV，分娩时母亲应同时两种方法初筛HIV，任一结果阳性则送确诊试验，新生儿应行PCR检测HIV RNA，同时给予抗HIV预防性治疗：生后48～72小时内开始，维持4周。
 
HIV感染的孕妇避免介入性穿刺手术，避免胎膜早破。临产前择期剖宫产可有效降低垂直传播。若阴道分娩应避免人为干预，如人工破膜、会阴侧切、手术助产等。
 
新生儿HIV暴露后的预防
 
1.孕妇孕36周至分娩前病毒载量＜50/ml，或者行择期剖宫产，可用单一药物齐多夫定（zidovudine，AZT）预防。胎龄＞34周时，AZT 4mg/kg，每日2次，持续4周；胎龄＜34周时，AZT 2mg/kg，每日2次，持续4周。单一药物预防适合于垂直传播风险较小的人群。
 
2.孕妇产后首次诊断HIV感染，或孕母病毒载量＞50/ml，或孕前抗病毒治疗较晚、尚未能完全抑制病毒，非计划分娩，开始抗病毒治疗前早产，或者无筛查的紧急分娩，分娩后48～72小时内使用三联抗病毒药物4周。最常用的联合用药方案：AZT 4mg/kg，每日2次；拉米夫定（lamivudine）2mg/kg，每日2次；奈韦拉平（nevirapine，NVP）4mg/kg，每日1次。
 
【问题5】母亲HIV阳性的婴儿出生后如何管理？
 
思路：一旦确诊新生儿感染，应及时抗病毒治疗并预防并发症。
 
HIV筛查和确诊实验：婴儿在出生时、生后6周、12周做初筛实验，初筛阳性但无症状者生后18个月复查，有症状者予以治疗并预防并发症。
 
计划免疫预防接种：HIV阳性母亲的婴儿预防各种传染病同样重要。无并发症者按照国家常规计划免疫预防接种程序接种，但不能接种卡介苗。
 
健康教育，指导喂养方法，避免母乳喂养。
 
定期体格检查，监测生长发育。
 
母婴垂直传播的预防
 
1.孕前抗逆转录酶病毒治疗（ART）：孕妇测不出病毒载量时HIV垂直传播极低。孕期应该稳定地、最大可能地抑制病毒载量。使用抗病毒治疗前必须权衡药物对孕妇、胎儿、新生儿的影响。
 
（1）AZT短程疗法：孕34周至分娩，AZT 300mg，口服，每日2次；分娩过程每3小时口服300mg至分娩结束；出生后的新生儿给予AZT 2mg/kg，每6小时1次。如果母亲用药时间≥4周则婴儿用药1周；母亲用药不足4周者，婴儿用药持续6周。
 
（2）奈韦拉平（NVP）单剂疗法：阴道分娩产程开始时服200mg，服药24小时后未分娩者，临产后给予重复剂量。剖宫产术前至少提前2小时服用200mg，以保证孕妇体内NVP水平并能向胎儿转运。婴儿用药则根据分娩前孕妇是否服用NVP决定：临产时已用NVP者，若服药后2小时内分娩，则新生儿产后60分钟内服用首剂NVP，至少在产后48～72小时内服用第二剂；若孕妇服药后＞2小时分娩，新生儿产后4小时服用NVP；若孕妇临产时未服用NVP，新生儿产后60分钟内服用首剂NVP，至少在产后48～72小时内服用第二剂；若新生儿服用NVP 1小时内呕吐，则应重复服用一次。NVP起效比AZT快，很快通过胎盘，30分钟内在胎儿体内达治疗浓度；NVP的半衰期长，对游离的病毒具有活性，不能用于HIV-2感染的预防和治疗。NVP用于新生儿剂量：体重＞2kg者，NVP悬浊液0.6ml，片剂6mg；体重＜2kg者，悬浊液0.2ml/kg，片剂2mg/kg。
 
2.避免产科干预：避免产前创伤性检查，分娩前清洗产道。
 
3.分娩方式：临产前或胎膜破裂前行择期剖宫产，围生儿感染率降低55%～80%。阴道分娩的孕妇，除非有必要的产科指征，否则避免侵袭性操作。如果胎膜早破或临产早期出现胎膜破裂，应缩短产程。
 
4.产后干预：产后传播的主要途径是母乳喂养，人工喂养是最安全的喂养方式。
 
【问题6】孕期HIV感染如何监测及治疗？
 
孕前已确诊HIV感染者，妊娠后应筛查其他性传播性疾病。未正规产检的孕妇，入院时用两种方法同时筛查HIV。
 
孕期新发病例应及时检测病毒载量和CD4水平。当病毒载量＞1×10⁵/ml时，尽早使用抗逆转录病毒治疗，于开始治疗后2～4周、孕早中晚期、孕36周、分娩时各测一次病毒载量。使用抗病毒治疗前后检测肝功能。无论是否抗病毒治疗，都需要检测基础CD4水平和分娩时CD4水平。
 
对于孕妇本身不需要抗病毒治疗的病例，如果病毒载量＞3×10⁴/ml，建议中孕期开始治疗，孕24周前开始治疗以降低垂直传播率。可使用AZT+拉米夫定（lamivudine），或替诺福韦（tenofovir）+恩曲他滨（emtricitabine），或阿巴卡韦（abacavir）+拉米夫定。当病毒载量＜1×10⁴/ml并CD4＞350/μl时，决定剖宫产前可使用AZT单药治疗。
 
对于孕28周后才确诊的病例，应尽早开始抗逆转录酶病毒治疗。如尚未知病毒载量或者病毒载量＞1×10⁵/ml，采用3种或4种药物方案，包括雷特格韦（raltegravir）。如果孕妇足月临产未经治疗，立即给予一个剂量的奈韦拉平（nevirapine），继而AZT、拉米夫定（lamivudine）、雷特格韦（raltegravir）联合治疗。建议分娩过程中静脉使用AZT。
 
未经治疗的孕妇如果CD4细胞＞350/μl且病毒载量＜50/ml，可使用AZT单药治疗，可以阴道试产，但人工喂养。
 
孕期尽量减少介入性穿刺，如必须穿刺，术前2～4小时使用一个剂量的奈韦拉平（nevirapine）。
 
如孕36周时病毒载量＜50/ml，可阴道试产。孕晚期胎膜早破者如果病毒载量＜50/ml，可尽早阴道分娩；如果病毒载量50～399/ml，可根据治疗情况、产科因素、患者意愿急诊剖宫产；若病毒载量＞400/ml，建议择期剖宫产；如载量＞1×10³/ml，建议立即剖宫产。
 
（高羽 方群）
 
（环球医学编辑：常路）