57岁女性，因双手掌侧多发结节、多关节肿痛8月余就医。既往2家医院先后诊断为类风湿关节炎和纤维组织细胞瘤，最终就医医院诊断却并非这两种疾病。该患者所患何病？如何治疗？
 
【病史】
 
患者女性，57岁，双手掌侧多发结节、多关节肿痛8月余。
 
患者于2014年10月无明显诱因出现双手掌侧皮肤结节，局部无瘙痒、疼痛。逐渐出现双手皮肤肿胀、双腕关节肿痛。2014年12月至当地医院就诊，诊断为“类风湿关节炎”，治疗效果欠佳（用药不详）。逐渐出现双手指屈曲，并累及右肘、右肩关节。2015年3月转至某医学院附属医院住院，行右手皮肤结节活检、双手X片及全身骨扫描等检查后，诊断考虑“纤维组织细胞瘤？”，建议至上级医院就诊。患者出院后双手指屈曲畸形逐渐加重，近20天出现右膝疼痛、屈曲畸形、活动受限。自发病以来，患者否认头痛，无听力下降，无脱发、口腔溃疡、雷诺征、光过敏、口干、眼干，无吞咽困难、肌肉酸痛、乏力、发热等，精神、食欲、睡眠一般，体重下降10kg，大小便正常。既往有左膝骨折后手术病史，否认家族类似疾病或遗传病史。
 
【查体】
 
生命体征正常。头颅无畸形，颅骨无压痛。双耳听力粗测正常。心、肺、腹（-）。双手掌侧可见散在芝麻至米粒大小的类圆形及条形白色硬结，质地坚硬，推之不动，触痛阴性。左手掌尺侧可见一长约1.0cm手术瘢痕。双手指皮肤肿胀，局部皮肤难以提捏。双手指屈曲、挛缩畸形。右肘关节压痛，无肿胀，屈伸活动受限。左大腿向外侧弯曲变形，左膝外侧可见长约15cm手术瘢痕，左膝固定。右膝骨性肥大，伸直及活动度均受限，骨擦感阳性。四肢肌力、肌张力正常。双下肢轻度凹陷性水肿。
 
【实验室检查】
 
血常规PLT 412×10⁹/L，Eos 0.31×109/L，肾功能Cr 34.1μmol/L，肝功能ALP 179IU/L，血脂TG 1.89mmol/L，心肌酶谱（-）。大小便常规正常。24小时尿钾11.58mmol/L，24小时尿氯46.56mmol/L，24小时尿无机磷4.29mmol/L。ESR 17mm/h，CRP 2.6mg/L，IL-6 7.88ng/L，心肌钙蛋白0.018μg/L，BNP 383.2pg/ml，RF阴性，Ig正常，ANA、自身抗体谱、ANCA、AECA、CCP、AKA等均阴性，HLA-B27阳性。乙肝三对HBs Ab（+），丙肝、结核抗体阴性，多肿瘤标志物（-），血清蛋白电泳（-），凝血功能D-Di 4.62mg/L、TT 22.10秒。骨代谢四项：25羟维生素D 18.23ng/ml、β-胶原降解产物1.62ng/ml、总Ⅰ型前胶原氨基末端肽＞1200.00ng/ml、骨钙羟基N端中分子片段23.7ng/ml，性激素PRL 21.78ng/ml，PTH 14.65pg/ml。
 
【检查】
 
1.心电图
窦性心动过速，ST段改变。
 
2.心脏超声
EF=60%，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，左、右室舒张早期弛张功能降低。
 
3.辅助检查

 
图1 患者双手X片

 
图2 患者双肩正位X片

 
图3 患者全身骨扫描
 
四肢肌电图（-）。双手X片（图1）：双手诸骨关节骨端骨质疏松，双手屈曲畸形，所及部分掌骨、指骨及腕骨内可见小囊状低密度影。骨盆平片：构成骨盆各骨高密度减低，右侧髋关节周围可见斑片状密度增高影，双侧骶髂关节间隙毛糙，关节面密度稍增高。头颅X片正常。双肩正位X片（图2）：双侧肩关节组成各骨骨密度异常，其内可见囊状低密度影，形态欠规则，周围软组织内未见明显异常密度影。骨密度：重度骨质疏松，腰椎L1 T值=3.8，L2 T值=-3.3，L3T值=-3.3，L4T值=-3.1，股骨三角T值=-3.8，L1椎体骨密度0.574g/cm2。全身骨扫描（图17-3）：双侧肩关节、双肱骨上段、左侧髂骨、双侧髋关节、右耻骨、右侧坐骨、右膝关节代谢异常活跃，伴相应骨质及关节异常改变，考虑多发炎性病变可能，左股骨远端形态失常，密度欠均匀，考虑可能为骨纤维结构不良，全身其余骨骼未见明显代谢异常。皮肤活检：符合瘢痕组织，Vimentin（+），SMA、Actin部分血管壁阳性，CD34血管阳性。骨髓穿刺：嗜酸粒易见。骨髓活检：造血组织增生明显活跃，未见明显异常细胞及分布。
 
【病史特征】
 
中老年女性，既往有骨折病史，多关节疼痛、活动受限及屈曲畸形呈进行性发展，血钙、血磷正常，PTH不高，血ALP升高。骨代谢提示骨形成及骨吸收均增加，但以骨形成为主，β-胶原降解产物1.62ng/ml，总Ⅰ型前胶原氨基末端肽＞1200.00ng/ml。骨密度检查示骨质疏松。X片及骨扫描示全身多发的骨质密度改变，左股骨弯曲变形。骨髓细胞学无明显异常，皮肤、骨髓活检无异常发现。
 
【诊断】
 
Paget's disease of bone（畸形性骨炎）
 
【诊断依据】
 
患者年龄接近60岁，为Paget骨病的好发年龄段。主要表现为全身关节及骨痛，伴ALP升高，骨代谢提示骨形成显著增加，而血钙、磷、PTH均正常，X片提示多发的溶骨性病变，左股骨呈典型的弯曲变形，骨扫描示全身多发的骨代谢异常及骨结构改变。结合上述特点，诊断畸形性骨炎明确。
 
【治疗及转归】
 
该病无特异性治疗方案，且不能被治愈。治疗的主要目的是减轻疼痛和阻止病情进展。故予醋氯芬酸分散片抗炎镇痛，予以降钙素、利塞膦酸钠抑制骨吸收等治疗，关节疼痛减轻出院。患者未再来院随访。在撰写该病历时，笔者电话随访，家属诉出院后用药不规律，现已卧床数月，四肢均已弯曲变形。
 
（环球医学编辑：常路）