导语：免疫治疗已福泽全部分期肺癌患者，遗憾的是这不等于适合所有肺癌患者。肺癌进展报告5周年之际，人民卫生出版社特别邀请到了北京大学肿瘤医院胸部肿瘤内一科主任王子平教授，就“肺癌免疫治疗五大焦点问题 专家独家梳理新进展”这一话题展开系列讨论。本期为第1篇内容——哪些患者不要错过免疫治疗？后续将推送第2、3、4、5篇内容，敬请关注优医迈公众号推文。

近年来，肺癌免疫治疗发展非常迅速，尤其是免疫检查点抑制剂的治疗，已经从最初（仅用于治疗）晚期肺癌，扩展到局部晚期（患者），最后扩展到了早期患者，已经覆盖肺癌全部分期患者的治疗。

随着循证医学证据不断地丰富，医生遵循指南以及其他（证据）临床实践的机会越来越多。在确定（是否）免疫治疗的时候，临床医生通常会有以下两方面的考虑：

第一，肺癌患者的基因突变情况。一线免疫治疗主要针对驱动基因阴性肺癌患者。目前的指南（推荐），对于驱动基因突变非小细胞肺癌患者，前线治疗以缓解率更高的靶向治疗为主，仅仅有部分（基因突变患者），比如EGFR 20号外显子插入性突变以及KRAS突变等的靶向治疗，目前推荐二线治疗。

靶向治疗所谓的靶，就是相应的驱动基因。对于肺癌的驱动基因，最常见的是EGFR基因突变。除此之外，还有ALK基因重排、ROS1基因、BRAF、RET以及MET基因等的突变等。

靶向治疗耐药以后，最终患者不可避免地要换其他治疗，包括化疗，甚至免疫治疗。此时，对于突变基因阳性非小细胞肺癌患者，免疫治疗并非禁忌。有研究显示，EGFR基因突变患者靶向治疗耐药后，化疗联合PD-1抑制剂或者PD-L1抑制剂，获益优于单独化疗，或者化疗联合贝伐珠单抗（也是如此）。因此，在突变基因阳性患者当中，化疗和免疫治疗仍然是重要的后线治疗选择。特别是有一些靶点，免疫治疗的疗效还非常好，比如具有BRAF基因V600E突变，或者是KRAS基因突变等等。

第二，PD-L1表达水平也是临床关注的一个重要问题。国内外多个临床指南均推荐PD-L1作为肺癌免疫治疗的生物标志物，用于指导临床筛选合适人群以及预测患者疗效。目前，判断PD-L1阳性（于否）的方法主要有TPS（肿瘤细胞里边阳性的百分比）、TC（肿瘤细胞阳性率）、IC（肿瘤组织里免疫细胞阳性率）。不同类型的免疫药物对应不同的PD-L1检测平台，不同抗体和不同检测平台有不同的适应症。比如美国FDA和我们（国家）药监局批准使用的检测平台，帕博利珠单抗治疗的试剂盒是PD-L1 IHC 22C3（DAKO），阿替利珠单抗是PD-L1 IHC SP142（Ventana）。目前FDA和（国家）药监局批准PD-L1阳性（TPS≥1%）作为伴随诊断，用于帕博利珠单抗一线治疗晚期无驱动基因非小细胞肺癌患者；PD-L1 TC≥50%或IC≥10%作为伴随诊断，用于阿替利珠单抗一线治疗晚期无驱动基因突变非小细胞肺癌患者。

临床研究显示，PD-L1表达水平与大多数PD-1/PD-L1单抗的疗效呈正相关，在预测疗效方面有重要意义。部分特定抗体批准为免疫治疗的伴随诊断，但是PD-L1表达水平作为免疫治疗的预测标志物，仍有不足之处，并不能够完全有效地测定某些免疫检查点抑制剂的疗效，比如说纳武利尤单抗，部分PD-L1阴性患者接受其治疗也有效。所以，（探索）更加精准的疗效预测标志物，需要探索免疫应答过程多组学的特征。