导语：血液科可谓是耐药菌的重要“孵化基地”。人民卫生出版社启动了【遏制细菌耐药白皮书】项目，特别邀请到了苏州大学附属第一医院血液科主任吴德沛教授，就“血液系统疾病的感染特点与临床治疗进展”这一话题展开系列讨论。本期为第3篇内容——血液科患者抗生素的耐药的风险及早期鉴别和处置。后续将推送第4篇内容，敬请关注优医迈公众号推文。

中国细菌耐药监测网公布数据显示，临床分离株前5位的病原菌分别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金葡菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌。

苏州大学附属第一医院血液科近五年（2017～2021）血培养主要分离菌前五位，分别是肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、热带念珠菌和嗜麦芽单胞菌。

在国内，引起血液疾病患者感染的细菌，仍以革兰阴性菌为主，约占60%～70%。

近年来，耐药菌感染的流行病学十分严峻。对于粒缺伴发热患者，超过半数从血流感染中检出耐药菌。近5年，血流感染患者产超广谱β内酰胺酶（ESBL）大肠埃希菌和产ESBL肺炎克雷伯菌发生率超过50%，耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌发生率逐年上升。非发酵菌对常用抗菌药物的耐药发生率，明显增高。非发酵菌耐药发生率的上升，增加了临床抗菌治疗的难度。

肠杆菌科细菌最重要的耐药机制是产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）。产ESBLs的肠杆菌科细菌，血液科检出率高于全国。

同时，与欧美国家相比，我国整体人群碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌（CRE）感染的发生率相对高且逐年增加，是目前粒缺伴发热面临的挑战。

2021年，中国细菌耐药监测网中国细菌耐药监测结果显示，我国三甲医院中肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率达到25%左右，不同血液病治疗中心患者肠道CRE的检出率均超过10%。血液病人具备抗生素耐药的一些高危因素，抗生素耐药风险总体偏高。

首先，要进行抗生素耐药评估，包括临床表现是重症感染、患者曾发生过耐药菌定植、是否有耐药菌感染病史、长期住院置管等因素，同时还要结合所处医院科室的病原学流行病学调查数据。一开始经验用药时，就要选择能覆盖耐药菌的广谱抗生素，目的是尽快尽早地控制常见耐药菌的发生，尽量减少患者不良预后。

值得注意的是，临床上还要关注血液病患者感染的典型和非典型性。血液病患者由于其特殊性，临床表现和影像学特点常不典型，同一种病原体感染，CT表现可能呈多样性，不同病原体感染，CT表现相似。不同病原体感染也可有相似的影像学表现，比如移植后肺孢子菌肺炎病例，高分辨CT典型影像学表现为双侧弥漫性毛玻璃影，这种表现在非感染并发症中也可见到，如特发性肺炎综合征、维甲酸分化综合征、弥漫性肺泡出血等。另外，中枢神经系统不同病原体感染和非感染性疾病、移植后慢性迁延性腹泻的感染和非感染性疾病，同样需要进行充分的鉴别，需要利用多学科平台应对血液科患者感染相关问题。