导语：本为保护机体的免疫反应，过与不及均可变为伤害，反成重症感染的背后推手。人民卫生出版社集结专家团队推出了【遏制细菌耐药白皮书】项目，特别邀请到了中山大学附属第一医院重症医学科主任管向东教授，就“免疫失衡下重症感染的诊治”这一话题展开系列讨论。本期为第1篇内容——重症感染患者免疫失衡是如何发生的？后续将推送第2、3、4篇内容，敬请关注优医迈公众号推文。

在重症（医学）专业里，经常将重症感染和脓毒症划等号。特别是最新的脓毒症概念里面，重症感染被强调为由于机体对感染的失调的反应（dysregulation），导致了致命的一个或以上器官功能障碍或者衰竭。这一定义就说明，机体免疫反应的失调，在重症感染或者脓毒症中发挥了重要的作用。

失调的免疫反应，目前全球范围内人们共同认可的有5种，但是能够通过循证或是有充足研究依据来总结的，只有过度炎症反应和免疫抑制。还有一些其他的定义，比如免疫凋亡、免疫耐受等概念，也有总结和命名，但是一直没有相对统一的标准。

什么是过度炎症反应？当致病的病原微生物侵入人体之后，引起机体免疫系统的防御反应。人体内负责吞噬病原微生物的吞噬细胞，比如中性粒细胞、巨噬细胞，就会分泌大量的炎症因子、趋化因子、肿瘤坏死因子、白介素和白介素-6等等，通过这些因子迅速去召集人体内的中性粒细胞和单核细胞等具有吞噬功能的细胞以及补体系统，消除侵入人体内的病原体。

如果这种反应是适度的，病原微生物就会被清除掉，和宿主的成活和宿主的预后关系至关重要。但是，一旦这种反应过度，就会引起所谓的炎症因子风暴，就会出现失控的炎症反应，造成机体的组织损伤、功能障碍甚至是死亡。

因此，目前认为免疫失衡是重症感染发生的关键机制之一，它会导致并发症增加、死亡率增高。比如，临床上的重症肺炎，病原微生物侵犯到肺脏之后，就会有一些趋化因子和细胞因子过度释放，以及粘附因子过度表达，导致肺血管的内皮细胞发生损害，导致免疫细胞容易进入肺泡腔，去促进炎症因子、活性氧和蛋白酶的释放，进一步启动了其他细胞因子、趋化因子的级联反应，这是正反馈通路。

正反馈通路一般会受到体内免疫机制的调控，但是一旦调控失效，这样的一个过程就会有大量细胞因子释放出来，产生全身的过度炎症反应，全身的炎症因子风暴，从而导致严重肺损伤和全身炎症表现。因此，重症肺炎是说明过度炎症反应引发全身炎症反应的一个比较典型的好例子。

什么是免疫抑制？21世纪以来，关于重症感染或者脓毒症免疫抑制相关的基础研究和临床研究越来越多，对于淋巴细胞免疫状态保护和刺激的研究，翻开了重症感染和脓毒症治疗的新篇章。

国内外很多研究都表明，重症感染或者脓毒症出现免疫抑制的比例相当高。关于脓毒症，研究结果也表明，在早期，即脓毒症发生的前一周之内出现的死亡，多数是血流动力学衰竭、呼吸功能衰竭、循环功能衰竭等直接致命的因素所导致。而在一周以后，或者是两周以后，一直到三个月的后期死亡，多数是由于免疫抑制所带来的脏器功能损害、并发症发生率（增加）所导致。

重症感染后期出现免疫抑制的原因，包括以下几个方面：

第一，早期过强的炎症反应产生大量免疫细胞，在发挥杀伤作用之后，这些免疫细胞会迅速地凋亡。免疫细胞数量大幅度降低，出现耗竭带来的细胞免疫功能下降。

第二，免疫细胞功能障碍。目前的研究显示，免疫细胞凋亡不仅仅导致细胞的耗竭、流失或丧失，也会影响到存活的免疫细胞的细胞功能。

第三，一些研究表明，抑制性分子，如PD-L1，是体内非常强烈的抑制淋巴细胞的抑制性炎症分子，在严重感染患者的后期，在固有免疫的细胞免疫功能发挥过程中，会出现严重的表达上调，导致细胞免疫功能下降。

这三大（方面）即为严重感染或者脓毒症病程后期出现免疫抑制的机理。