38岁女性，主因“反复皮肤痤疮7年，停经1年余”就医，最终诊断为罕见肿瘤。梳理该患者的治疗经过，其实存在诸多“陷阱”，如果缺乏妇科内分泌知识，很有可能就会漏诊掉这个肿瘤患者。

一、病历摘要

38岁女性，主因“反复皮肤痤疮7年，停经1年余”于2020年1月20日初次就诊。患者月经初潮年龄14岁，每次持续7天，月经周期不规律，月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经史，LMP：2019年01月06日。近7年，背部反复红色丘疹伴瘙痒，停经1年余，当地医院给予“微粒化黄体酮胶囊”200mg，b.i.d.，连续5天口服，停药后无月经来潮。2020年1月20日在河南省人民医院皮肤科就诊，门诊测血清总睾酮4.32ng/ml；经腹彩超（子宫附件）：子宫内膜厚4.1mm，左侧卵巢内21mm×21mm等回声，边界清，右侧卵巢未见异常。为进一步诊治转至妇科。

1.既往史

14年前因车祸于当地医院行“左侧股骨内固定术”，2年前于当地医院行“腹腔镜胆囊切除术”。

2.个人史

生于原籍，久居本地，教师，本科学历，擅长跑步，学校短跑、长跑冠军。

3.婚育史

24岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有2子，均体健。

4.家族史

无特殊。

5.体格检查

身高162cm，体重59kg，营养中等，声音低沉，口周小须，皮下脂肪菲薄，肌肉呈男性征，面部及背部痤疮，无溢乳，无紫纹、水牛背，阴蒂无肥大。

6.辅助检查

（1）实验室检查：

TSH 1.61IU/ml；硫酸脱氢表雄酮2041.09ng/ml（正常值230～2660ng/ml）；雄烯二酮3.21ng/ml（正常值0.3～3.3ng/ml）；SHBG 37.19nmol/l（正常值26.1～110nmol/l）。

（2）肾上腺彩超：

未探及异常回声。

（3）肾上腺CT：

左侧肾上腺似有小结节。

7.初步诊断

（1）继发性闭经。

（2）高雄激素血症。

8.治疗随访

因新冠疫情中断治疗，疫情缓解后（2020年3月6日）复查。

（1）实验室检查：

FSH 4.25IU/L；LH 9.64IU/L；PRL 7.29ng/ml；E2 62.54pg/ml；P 1.46ng/ml；TT 4ng/ml；雄烯二酮2.75ng/ml；硫酸脱氢表雄酮1 563.6ng/ml；皮质醇，上午8点8.36μg/dl，下午4点2.25μg/dl，0点0.75μg/dl；促肾上腺皮质激素：上午8点43.8pg/ml（正常值12～46pg/ml），下午4点23.4（正常值6～23pg/ml），0点25pg/ml。

（2）肾上腺CT：

左侧肾上腺结合部小结节状增粗，请结合临床及实验室检查。

（3）经阴道超声提示：

左侧卵巢实性占位（考虑性索间质细胞瘤）。

（4）盆腔MRI：

左侧附件区2.0cm×2.3cm×2.0cm类圆形病灶，呈T1等信号，病变内信号欠均匀，增强呈环状强化，与周围组织分界不清，对侧附件区未见异常，子宫体积增大，信号无异常，子宫旁静脉增多增粗；盆腔未见明显肿大淋巴结。

（5）头颅MRI：

垂体形态尚可，垂体高度0.6cm，其内信号欠均匀，垂体左侧可见小结节状稍长T2信号影，直径约3mm，增强扫描后病变强化稍低于正常垂体，边缘不清，垂体柄无偏移，增粗征象，视交叉自然，余未见异常。

9.修正诊断

（1）继发性闭经。

（2）高雄激素血症（左侧肾上腺腺瘤？左侧卵巢性索间质细胞肿瘤？）。

（3）垂体占位（无功能腺瘤？）。

10.治疗

患者2020年3月16日在全麻下行腹腔镜下左侧肾上腺切除+左侧卵巢肿瘤切除术。术中发现：左侧肾上腺局部增厚，呈结节样，左侧卵巢形态略大，内可见一光滑质韧黄色肿物，约2.5cm×2.0cm。术后病理诊断：①左侧肾上腺皮质腺瘤；②左侧卵巢颗粒细胞肿瘤（成年型）。

11.随访及进一步治疗方案

（1）术后1周复查TT 0.73ng/ml，术后1个月患者月经来潮。患者携带病理切片至北京大学第三医院病理科会诊，诊断为：①左侧卵巢中分化支持间质细胞肿瘤；②左侧肾上腺皮质腺瘤。

（2）复查AMH 5.23ng/ml。患者已育2子，无生育要求，请教中山大学孙逸仙纪念医院妇科肿瘤科后，建议行“全子宫+双侧附件+大网膜切除术”。经与患者及家属充分的沟通，于2020年4月29日在全身静脉麻醉下行“腹腔镜下全子宫+双侧附件切除术+大网膜切除术+腹膜多点活检术+热灌注化疗”。

（3）随访1年，患者于术后1个月余出现潮热、情绪低落、失眠、膝关节酸痛、脱发、尿痛，复查AMH 0.41ng/ml，FSH 25.93IU/L，E2 59.21pg/ml，T 0.5ng/ml。骨密度：腰椎骨量T值-0.1（正常），左侧股骨T值-1.2（低骨量）。盆腔彩超及MRI未见异常。

（4）随访1年处理：从2020年7月开始用雌二醇凝胶，每日1卡尺。定期复查盆腔彩超、MRI、性激素等，建议补钙+活性维生素D+户外活动。

二、病例分析

1. 卵巢支持-间质细胞肿瘤非常罕见，发病率约为卵巢性索间质细胞肿瘤的1%，为所有卵巢肿瘤的0.2%～0.5%，可发生于任何年龄，大多数发生于年轻育龄妇女，平均年龄25～28岁。此病最大特点是具有类固醇激素合成能力，约半数患者可以发现血清中的睾酮和雄烯二酮升高。血清睾酮水平升高往往提示卵巢支持-间质细胞肿瘤的存在，约13%的患者出现男性化。

2.成人型颗粒细胞瘤高分化者属良性，11%的中分化、59%的低分化为恶性。一般以AMH和雌激素升高为特征，该患者为雄激素升高而雌激素水平正常。

3.梳理该患者的治疗经过，其实存在诸多“陷阱”，如果缺乏妇科内分泌知识，很有可能就会漏诊掉这个肿瘤患者。

（1）第1个陷阱：该患者首诊是到皮肤科看痤疮，如果皮肤科医生没有给她做血清睾酮的检测，而是只给她开了治疗痤疮的外用药，可能就不会推荐她看妇科。

（2）第2个陷阱：该患者的总睾酮升高，而硫酸脱氢表雄酮和雄烯二酮并不高，但是CT提示肾上腺占位，如果只处理肾上腺皮质腺瘤而忽视卵巢的占位，可能就漏诊了卵巢的问题。

（3）第3个陷阱：该患者子宫附件的彩超并不是非常典型的卵巢癌征象，肿瘤标志物也不高，肿瘤的彩超从形态上有环状血流信号，从大小上来讲直径才2cm，类似黄体，但是性激素六项提示，孕酮并未升高，应该不是黄体。如果该患者遇到一个没有经验的彩超医师再加上一个没有内分泌知识的妇科医生，可能又漏诊了。

（4）第4个陷阱：该患者的卵巢占位直径不到3cm，如果不结合数值翻倍的总睾酮，可能没有几个妇科医生会考虑去做手术切除这个占位。

（5）第5个陷阱：该患者的病理类型是非常罕见的，行卵巢肿瘤切除术后，快速病理并不能很明确地判断良恶性及病理类型，常规病理也初次诊断为成人型颗粒细胞瘤，如果对颗粒细胞分泌的激素类型不够了解，就可能按成人型颗粒细胞瘤处理了。如果二次手术按照颗粒细胞瘤处理了，随后患者再拿着第1次的病理去上级医院会诊，就可能产生医疗纠纷。多学科会诊（multiple disciplinary team，MDT）在个体化治疗中的作用占重要地位。

（苏莹　罗穗豫）

（环球医学编辑：常路）