72岁女性，存在多种基础疾病，因服用多种药物引发药物之间相互作用。本例患者的头晕、乏力等症状与何病相关？引起心律失常的原因又是什么？
 
 
【病例介绍】
 
患者女性，72岁，因“头晕、大汗9小时”入院。患者无明显诱因于空腹站立位时自觉头晕，伴大汗淋漓、乏力、手抖、食欲不振，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛、心悸、气短，无头痛、黑矇、耳鸣、视物模糊、视物旋转，未监测血压、心率、血糖，卧床休息可减轻，活动后症状再次加重，为进一步诊治入院。
 
既往史：高血压病7年，最高200/120mmHg，服用苯磺酸氨氯地平、氯沙坦钾治疗，血压控制在130/80mmHg左右。2型糖尿病5年，服用二甲双胍、阿卡波糖控制血糖治疗，空腹血糖6～7mmol/L，餐后血糖7～9mmol/L左右。血脂异常数年，服用阿托伐他汀，血脂控制达标。甲状腺功能减低4年，口服左甲状腺素钠替代治疗。因精神疾病服用碳酸锂0.25g 2次/日、奥氮平5mg 1次/晚治疗（具体使用时间不详，近一个月药物加量）。否认冠心病、胃病、肾病、脑血管病史。对磺胺类药物过敏，表现为皮疹。父亲患高血压病。
 
入院查体：神清，BP 105/50mmHg，双睑结膜略苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，HR 40次/分，心律齐，各瓣膜区未及杂音，腹软无压痛，双下肢不肿，病理征（-）。
 
辅助检查：
心电图检查：交界性心律，HR 35次/分，ST-T未见明显异常（图1）。
即刻指尖血糖：9mmol/L。
血红蛋白：108g/L。
生化检查提示：血钾6.6mmol/L，肝肾功能、心肌酶、碳酸氢根、乳酸未见异常。
 
初步诊断：1.头晕原因待查；2.心律失常 交界区心律；3.高钾血症；4.高血压病3级 （极高危）；5.2型糖尿病；6.脂代谢异常；7.甲状腺功能减低；8.贫血 （轻度）。
 
图1  入院心电图检查
交界性心律，心率35次/分，ST-T未见明显异常
 
【病例讨论】
 
1.患者心电图为交界性心律失常，生化提示高钾血症。初步分析心律失常与高钾血症相关，遂立即予呋塞米、10%葡萄糖+胰岛素、5%碳酸氢钠及降钾树脂降钾治疗。患者未口服补钾药物，考虑高钾血症与肾功能减退、服用氯沙坦钾及多种药物之间相互作用有关，暂停降压、降糖及调脂药物的使用。
 
2.心律失常是否还存在其他原因？患者因精神因素长期口服碳酸锂及奥氮平，碳酸锂的治疗窗很窄，其有效治疗浓度与中毒浓度非常接近。近1个月患者两种药物均加量服用，考虑不除外碳酸锂过量的可能，在停用碳酸锂的同时，抽血送检安定医院查血浆锂浓度（停药2天后送检）：1.29mmol/L↑（正常值0.40～1.2mmol/L），红细胞锂浓度0.50mmol/L↑（正常值0.24～0.40mmol/L），证实存在锂中毒。因此，不除外锂中毒及高钾血症共同导致的交界性心律失常。
 
治疗效果：
 
一日后血钾降至正常，恢复窦性心律，HR 50～60次/分，BP 120～145/50～60mmHg，心电图变化见图2～图4，头晕、多汗、乏力、食欲不振症状好转。随后完善心血管系统其他检查：
 
动态血压：全天血压平均值升高（137/63mmHg），昼夜节律减弱。
 
动态心电图：窦性心律，平均63次/分（43～83次/分），最大RR间期2.03秒，室上性期前收缩35次，ST-T未见明显异常。
 
逐渐恢复降压、降糖及调脂治疗，并换用相互作用较小的药物：将苯磺酸氨氯地平及氯沙坦钾改为坎地沙坦，阿托伐他汀改为瑞舒伐他汀，阿卡波糖改为伏格列波糖。在精神病专科医师指导下，患者恢复碳酸锂0.25g 1次/日、奥氮平2.5mg 1次/晚治疗。
 
图2  2013年9月22日14：20心电图
 
新的问题：
 
1.急性肾功能不全
 
入院15小时内无尿，血肌酐升至163μmol/L，查体：膀胱叩诊（-），急查尿比重1.015，肘静脉压7cmH2O，床旁B超未见输尿管扩张及肾盂积水。结合查体、化验、影像结果，考虑患者无尿与入量不足有关，随即予补液治疗。经积极补液后（总体入量为2030ml），当日尿量为900ml，复查血肌酐降至109μmol/L。
 
2.血尿酸明显升高
 
最高达705μmol/L，24小时尿中尿酸1199μmol，考虑患者尿量偏少，予别嘌呤醇及碱化尿液治疗后血尿酸降至338μmol/L。
 
3.BNP升高
 
患者入院后查BNP 1402pg/ml，但无心功能不全的症状及体征，UCG示左房正常高限，左室壁不均匀肥厚，LVEF 63%，舒张功能Ⅱ级。考虑BNP升高与急性肾功能不全相关，不除外心功能不全。随着患者尿量及血Cr逐渐恢复正常，BNP亦明显下降至240pg/ml。
 
4.其他
 
（1）患者既往甲状腺功能减低，入院查TSH 0.07IU/ml↓，T3、T4正常，TPOAb 143IU/ml↑，Tg 0.67ng/ml↓，彩超示甲状腺弥漫病变，甲状腺多发片状低回声区，左叶甲状腺下极偏强回声实性结节，符合桥本病所致甲减。因左甲状腺素钠替代剂量过大，遂将药物减量为75μg隔日1次及100μg隔日1次使用。
 
图3  2013年9月22日17：30心电图
 
图4  2013年9月23日9：00心电图
 
（2）消化系统：B超示脂肪肝，胆囊息肉样病变，胃镜提示食管裂孔疝、反流性食管炎，予枸橼酸莫沙必利5mg每日3次促胃肠动力及雷贝拉唑钠10mg每日1次抑酸治疗。
 
（3）轻度贫血：Hb 108g/L，维生素B12 101pmol/L↓（正常值133～675pmol/L），予补充维生素B12治疗。
 
最后诊断：1.心律失常 交界区心律；2.高钾血症；3.碳酸锂中毒；4.高血压病3级（极高危）；5.2型糖尿病；6.血脂异常；7.高尿酸血症；8.桥本甲状腺炎；9.甲状腺功能减退；10.轻度营养不良性贫血；11.胃食管反流；12.食管裂孔疝；13.脂肪肝；14.胆囊息肉。
 
 
【专家点评】
 
刘梅林（北京大学第一医院 教授）
 
这是一位存在多种基础疾病的老年患者，因服用多种药物引发药物之间相互作用。同时服用5种以上药物的现象在老年患者中相当普遍，药物之间不良反应的概率增加。本例患者的头晕、乏力等症状与交界性心动过缓相关，而引起心律失常的原因是高钾血症及锂中毒。患者未口服补钾药物，不存在酸中毒、组织破坏等情况，考虑高钾血症与肾功能减退、服用氯沙坦钾及多种药物间的相互作用有关。电解质紊乱是引发心律失常的常见原因，本患者的诊断难点在于认识碳酸锂的不良反应，避免碳酸锂中毒漏诊。碳酸锂的治疗窗很窄，其有效治疗浓度与中毒浓度非常接近，老年人、使用ARB或ACEI类药物及碳酸锂加量时易出现中毒，使用时应定期监测血锂浓度。碳酸锂中毒对各系统均有影响，可导致心脏传导系统及心肌损伤。本例患者在停药2天后送专科医院所测血浆锂浓度仍然高于正常，支持存在锂中毒。患者入院时，即考虑到存在锂中毒的可能性并及时停药，并非只针对高钾血症进行治疗，使患者转危为安。
 
患者在高血压、血脂异常、糖尿病、甲状腺功能减低等疾病治疗的过程中，出现心律失常、高钾血症、高尿酸血症、急性肾功能不全、BNP显著升高，充分展示了老年患者治疗的复杂性及药物相互作用导致的不良反应。因此，针对老年患者的诊治，必须充分考虑药物治疗的有效性及安全性，权衡各种治疗措施可能发生的不良作用，综合选择治疗方案才能让老年患者最终获益。
 
 
（环球医学编辑：丁好奇）