50岁男性，喉癌激光术后近1年，局部复发。为最大限度地保留患者的喉功能，术前如何制定手术方案是关键。

【病例简介】

患者男性，50岁。因喉癌外院激光术后近1年，局部复发1周于2016年8月26日收住院治疗。2015年10月患者因无明显诱因出现声音嘶哑在当地医科大学附属医院以喉癌行激光声带肿瘤切除术，术后病理为原位鳞状细胞癌，局灶伴有微小间质浸润。术后声音嘶哑无明显改善。近期声音嘶哑加重，2016年7月在北京三甲医院喉镜检查提示可疑肿瘤复发，于2016年8月11日来本院诊治。门诊电子鼻咽喉镜提示；左侧声带可见溃疡（性质待病理检查）。考虑病变复发。活检病理报告鳞癌；CT提示声带右侧壁饱满，未见异常强化及肿物，请结合镜检。患者无吞咽不适、呛咳、憋气、耳痛等症状。现为进一步治疗收入本院。发病以来，精神尚可，食欲尚可，大小便基本正常，体重无明显变化。个人史：吸纸烟，吸烟25年，30支/日，已戒烟1年。否认饮酒史。家族史：否认家族肿瘤遗传病史。

【影像学及特殊检查】

1.2016年8月12日颈胸部CT

喉癌微创术后，CT所见如下：

（1）声带右侧壁饱满（图1），未见异常强化及肿物，请结合镜检。

图1 颈部增强CT示声带右侧壁饱满

（2）鼻窦、鼻咽、口咽、下咽、双侧甲状腺未见明显异常。

（3）双侧颈深链多发淋巴结肿大，大者约0.8cm×1.1cm（图2），请随诊。

图2 颈部增强CT示双侧颈深链多发淋巴结

（4）双肺纹理增厚，未见明显结节与实变影。

（5）纵隔4L及食管旁见淋巴结，大者约0.8cm×1.2cm，余双肺门及纵隔未见明显肿大淋巴结。

（6）双侧胸腔及心包未见积液。

2.2016年8月15日电子鼻咽喉镜检查

鼻腔进镜顺利。鼻咽部结构完整，黏膜光滑，未见明显异常。口咽双侧扁桃体未见肿大。舌根部淋巴滤泡略增生。下咽部表面基本平整，未见明显异常。喉部声门上结构完整，双侧披裂对称。声门区左侧声带中部肿胀增厚，前1/3可见溃疡（活检3块），向前侵及前联合，右侧声带前端可见白斑，黏膜充血，警惕累及（图3）。双侧声带活动，未见受限。声门下未见侵及。

图3 喉镜示左侧声带中部肿胀增厚并可见溃疡，右侧声带前端可见白斑

内镜诊断：

左侧声带可见溃疡（性质待病理检查），考虑病变复发。

3.2016年8月17日左侧声带活检病理

鳞状细胞癌。

【入院诊断】

声门型喉癌外院激光术后复发（rT1bN0M0）。

【治疗经过】

2016年8月29日在全身麻醉下部分喉切除（Tucker手术），气管切开术。

手术过程：

经口腔插管给予全麻，麻醉成功后常规术区消毒铺巾；先行颈前纵行切口气管切开，更换麻醉管；甲状软骨上缘水平切口切开皮肤、皮下及部分颈阔肌，上下分离皮瓣，切开颈白线，切除甲状腺锥状叶，剥离双侧甲状软骨外软骨膜至中部，切开环甲膜，自甲状软骨中部剪开双侧甲状软骨板，沿双侧声门下、左声带突前端、右声室带中部、室带上缘、会厌根部将前部分喉切除，病理所见：肿瘤主要位于左声带前1/2，呈溃疡型，侵及前联合达右声带前端，基底可见白斑。切取周边边缘后止血，冲洗。冰冻病理检查各切缘均未见癌。切断舌骨体上下肌群肌肉附着，去除舌骨体，游离会厌，将会厌与环状软骨拉拢缝合，关闭喉腔；置引流管，分离关闭切口，清醒后更换气管套管，安全返回病房。

【术后处理】

1.密切监测生命体征。

2.注意伤口及引流情况。

3.对症及支持治疗。

4.气管切开护理，保持气管套管通畅，适时拔除气管套管。

【术后病理】

“喉原位癌术后”（部分喉）：

喉声门型高-中分化鳞状细胞，未见明确脉管瘤栓和神经侵犯。肿瘤主要位于左侧声带，侵透左侧声带肌达声门旁间隙，累及左侧喉室及前联合，紧邻左侧室带，未累及右侧室带、喉室及甲状软骨板，右侧声带局灶鳞状上皮重度异型增生/原位癌。

左室带后端切缘、左声门下切缘、环甲膜切缘、右声门下切缘、右声带突切缘、左侧声带突切缘及会厌根切缘冷冻切片：均未见癌。

锥状叶：

少许甲状腺组织及横纹肌组织。

甲状腺旁淋巴结未见转移癌（0/1）。

pTNM分期：

pT3N0。

【术后随诊】

1.2016年11月29日电子鼻咽喉镜检查 内镜所见：“喉癌术后3个月”，鼻腔进镜顺利。鼻咽部结构完整，黏膜光滑，未见明显异常。口咽双侧扁桃体未见肿大。舌根部淋巴滤泡增生。下咽部表面基本平整。喉部声门上结构完整，双侧披裂对称。声门区双侧声带切除，两侧可见小肉芽结节（图4）。左右半喉活动，未见明显受限。

图4 2016年11月29日复查喉镜示两侧可见小肉芽结节

内镜诊断：喉癌术后，双侧声带切除，残喉未见肿瘤征象。

2.2017年3月28日电子鼻咽喉镜检查 内镜所见：“喉癌术后半年”，鼻腔进镜顺利。鼻咽部结构完整，黏膜光滑，未见明显异常。口咽双侧扁桃体未见肿大。舌根部淋巴滤泡略增生。下咽部表面基本平整，未见明确异常。喉部会厌及披裂结构完整，声门区双侧声带切除，右侧声门区肉芽结节仍可见（图5）。左右半喉活动，未见明显受限。

图5 2017年3月28日复查喉镜示右侧声门区肉芽结节

内镜诊断：喉癌术后，双侧声带切除，可见肉芽结节，未见肿瘤征象。

3.2017年8月8日颈部CT检查 参阅2016年8月12日术前CT检查

（1）部分舌骨切除、甲状软骨板、前联合及左声带切除术后改变，局部软组织增厚，约1.1cm（图6），请结合镜检考虑。

图6 2017年8月8日复查颈部增强CT示术后局部软组织增厚

（2）双侧颈深链多发淋巴结肿大，大者短径约0.6cm，左侧多而稍大，请随诊。

（3）余颈部未见明确异常。

4.2017年8月10日电子鼻咽喉镜检查 内镜所见：“喉癌术后1年”，鼻腔进镜顺利。鼻咽部结构完整，黏膜光滑，未见明显异常。口咽双侧扁桃体未见肿大。舌根部淋巴滤泡略增生。下咽部表面基本平整，未见明确异常。喉部会厌及披裂结构完整，声门区双侧声带切除，右侧声门区肉芽结节仍未吸收，较前缩小（图7）。左右半喉活动，未见明显受限。

图7 2017年8月10日复查喉镜示右侧声门区肉芽结节较前缩小

内镜诊断：喉癌术后，双侧声带切除，可见肉芽结节，未见肿瘤征象。

5.2017年11月2日电子鼻咽喉镜检查 内镜所见：“喉癌术后1年2个月”，鼻腔进镜顺利。鼻咽部结构完整，黏膜光滑，未见明显异常。口咽双侧扁桃体未见肿大。舌根部淋巴滤泡略增生。下咽部表面基本平整，未见明确异常。喉部会厌及披裂结构完整，声门区双侧声带切除，术区表面平整，右侧声门区肉芽结节较前缩小（图8）。左右半喉活动，未见明显受限。

图8 2017年11月2日复查喉镜示右侧声门区肉芽结节较前缩小

内镜诊断：喉癌术后，双侧声带切除，可见肉芽结节，未见肿瘤征象。

6.2017年11月3日颈部CT检查 与2017年8月8日CT图像比较：

（1）部分舌骨切除、甲状软骨板、前联合及左声带切除术后改变，局部见软组织肿物影，最大截面约2.8cm×2.4cm（图9），边界模糊，考虑肿瘤复发。

图9 2017年11月3日复查颈部增强CT示局部见软组织肿物影，考虑肿瘤复发

（2）双侧颈深链多发淋巴结肿大，大者短径约0.6cm，同前相仿，请随诊。

（3）余颈部未见明确异常。

7.2017年11月8日左颈前肿物穿刺细胞学 有鳞癌细胞。

8.2017年11月10日全麻下行近全喉切除（Pearson手术），甲状腺左叶及峡部切除，气管造瘘。

经口腔插管给予全麻，麻醉成功后常规术区消毒铺巾；取颈前T形切口切开皮肤、皮下及部分颈阔肌。右侧连同带状肌和甲状腺右叶一起分离，切断甲状腺峡部，将右叶甲状腺自气管游离；左侧颈阔肌下分离；切断左侧带状肌上下端，结扎切断左叶甲状腺上下极血管，将左叶甲状腺游离至喉下缘；游离双侧梨状窝，切开环甲膜，沿喉前偏左剪开喉腔，见肿瘤主要位于左半喉的声门旁，侵及颈前部分带状肌，喉内黏膜正常。即斜向左下剪开环状软骨弓和部分气管壁；喉后方杓间切开，斜向左下剪开环状软骨板和部分气管壁，将左大半喉连同左叶甲状腺及部分环状软骨和部分气管壁一并切除，剔除残留的部分甲状软骨和环状软骨；切取周边切缘，冰冻病理检查均未见癌；即缝合气管断端、右侧喉黏膜及后联合形成一黏膜管通向咽腔；缝合咽腔黏膜和舌根关闭咽腔，周边加固，冲洗术腔置负压引流；分层缝合切口，气管造瘘，清醒后拔除麻醉管，安全返回病房。

9.2017年11月17日病理报告 “喉癌术后”（近全喉+左叶甲状腺）。喉左侧声门区黏膜下可见高分化鳞状细胞癌浸润，肿瘤侵透甲状软骨板，侵达喉前软组织，可见神经侵犯。肿瘤未累及前联合和右侧声门区。喉前软组织切缘、声门下切缘、左梨状窝切缘、杓间切缘及右半喉前切缘均未见癌。

甲状腺左叶滤泡上皮局灶异型增生伴纤维化，形态符合甲状腺乳头状癌。镜下肿瘤最大径约0.2cm，未累及甲状腺被膜。周围甲状腺呈结节性甲状腺肿，伴局灶腺瘤样增生。

【专家点评】

喉是身体内重要的解剖器官，肩负着呼吸和发声的重要功能。而喉癌的主要治疗措施是手术，这样难免需要牺牲部分或全部喉的功能，所以喉癌患者术前制定手术方案尤为重要，应最大限度地保留患者的喉功能，以改善患者的生活质量。激光手术治疗喉癌的最大优势就是能够确保喉功能。黄志刚教授认为喉部激光手术是将激光技术应用于喉显微外科手术，使二者的优越性相互叠加。与传统手术相比，激光手术有以下优点：①损伤小，无须颈部切口和气管切开；②出血少，术野清晰；③准确率高，功能保全好；④愈合快，瘢痕小，感染少；⑤手术时间短，患者痛苦小等。激光手术切除肿瘤时同样遵循肿瘤外科原则，声门型喉癌手术切除时应保留2mm以上的安全界，声门上型喉癌应保留5mm以上的安全界。可在手术中进行切缘病理检查，保证切缘安全。喉癌任何一种治疗方式的选择，不外乎考虑的因素有喉功能的保留、生存率和局部复发率。黄志刚教授认为激光手术疗效评估是建立在与其他传统治疗相比较的基础上。大量的临床资料已证明，支撑喉镜下激光治疗早期喉癌具有与放射治疗、喉裂开声带切除或喉部分切除术相同的治疗效果，5年生存率为85%～100%。影响疗效的相关因素包括肿瘤的分期与范围，术中肿瘤暴露的程度，术者的技术水平等。激光手术治疗早期喉癌局部控制率可达到90%，约有10%的患者可能复发，发现局部复发时间多在术后1年以内，一旦发现肿瘤局部复发，可及时采取挽救性治疗，根据复发肿瘤的侵犯范围，可选择再次激光手术、喉部分切除或喉全切除术。复发肿瘤发现得越早，治疗效果越好，喉功能保全率越高。

结合术前内镜和影像检查，依据依据AJCC肿瘤分期第8版，该患者临床分期可为声门型喉癌rT1bN0M0，而术后病理出现肿瘤侵透左侧声带肌达声门旁间隙，病理分期已达pT3；NCCN指南2018年第1版，对声门型T1-T2或选择性T3病变患者，推荐传统开放性或内镜下喉功能保留的部分喉切除，如果颈部淋巴结出现转移，可行颈部淋巴结清扫。术后病理检查如无不良因素，给予随诊；术后病理如果出现转移淋巴结被膜外侵犯、切缘不净、pT3或pT4、N2或N3、周围神经侵犯和脉管瘤栓形成等不良因素，能获得安全切缘者，应给予再次手术，否则，应给予化疗和放射治疗。该患者复发后曾到两家综合医院耳鼻喉科诊治，最终患者选择本院开放性手术。依据术前检查，制定了部分喉切除手术（Tucker手术），保留了喉功能。由于术前颈部无明确淋巴结转移，即给予观察。术后病理检查肿瘤侵透左侧声带肌达声门旁间隙，病理分期应为pT3，其实术后出现不良因素，当时应给予术后放疗，这可能是导致术后1年复发的因素。

该患者首次激光治疗后10个月发现复发，符合激光手术后复发的常规时间，任何一种治疗方式都有复发的可能，有幸的是该患者及时发现局部复发，再次手术得以保留喉功能。不幸的是患者术后出现不良因素，未给予术后放疗，导致一年后再次复发。当时CT检查已发现局部软组织增厚，但内镜检查喉腔内未见复发征象，仍可见肉芽组织，2个月后CT检查局部软组织肿物较前增大，考虑肿瘤复发，经穿刺细胞学证实为复发。由此我们应该吸取的教训，激光术后复发再次手术保留喉功能，且术后出现不良因素而未给予放疗，是导致复发的直接因素；部分喉术后半年甚至1年，喉腔内肉芽组织未能完全吸收，应警惕复发可能；CT检查局部见软组织增厚，尽管内镜未发现复发征象，应采取超声引导下穿刺细胞学检查，可获得明确诊断，避免延误治疗。复发后再次手术，术中根据肿瘤的侵犯范围实施近全喉切除（Pearson手术），希望患者能够发声。Pearson手术是1980年Pearson提出的一种手术方式，目的是恢复患者的发声功能。当喉癌病变在喉的一侧，且声门下侵犯不超过1.5cm时，切除对侧半喉和对侧环状软骨，同时切除会厌，仅残存健侧声室带后1/3，且保留声门下黏膜，然后将残存喉黏膜、声门下和气管缝合成管状，这样有一管道下通气管，上通咽腔。然后和全喉一样缝合咽部，气管和皮肤永久造瘘。本院自1989年12月开展该项技术，术后获得较好的发声效果，无呛咳发生。该患者术后病理肿瘤侵透甲状软骨板，侵达喉前软组织，可见神经侵犯，病理分期为pT4a，且再次出现不良因素：神经侵犯，术后应给予放射治疗，以降低局部复发。

喉癌的任何一种治疗方式都有其相应的适应证，喉癌外科治疗和综合治疗专家共识指出激光手术的适应证，主要用于治疗早期声门型和声门上型喉癌，适合于激光手术的病变应是在支撑喉镜下可完全暴露，肿瘤各界均在视野内，在激光束可达到的区域内肿瘤应能被完整切除。①T1～T2期声门型喉癌：首选声带原位癌T1a期病变，以及可暴露完全的Tlb、T2声带癌；②T1～T2期声门上型喉癌；③局限的杓会厌皱襞癌。

近年来，激光手术尽管发展迅速，且相当成熟和普及，但治疗效果相差极大，因此，术前应强调准确地评估肿瘤的范围，尤其是深层浸润的情况，必须严格把握适应证，有望进一步提高生存率和喉功能保留率，降低复发率。对喉癌激光术后复发患者，依据患者因素、肿瘤范围及术者因素选择不同的治疗方式，以达到喉功能保留最大化，肿瘤控制最大化。喉癌患者术后应依据不良因素的出现给予相应的辅助治疗，以降低复发率；治疗后应重视随访，早期发现局部复发，及时给予治疗，尽可能保留喉功能，提高生活质量。