一、疾病简介

甲状腺功能亢进症（简称甲亢），是一种十分常见的内分泌疾病。临床上，以毒性弥漫性甲状腺肿最常见，本文主要讨论毒性弥漫性甲状腺肿。毒性弥漫性甲状腺肿，又称Graves病，是一种伴有甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病，也是儿童甲亢的主要原因，占儿童所有甲状腺疾病的10%～15%。Graves病虽可见于任何年龄，但5岁以下少见，随年龄的增长发病率增加，女童发病是男童的4～5倍。其特征有甲状腺肿大、突眼、高代谢综合征。严重者可出现甲亢危象、昏迷甚至危及生命。

目前，Graves病的确切病因尚不完全清楚，但是被认为是遗传、免疫和环境因素参与的复杂的相互作用所致。患有Graves病的孕母所生的新生儿大约2%可发生自身免疫性新生儿甲亢。

二、疾病特点

（一）临床表现

典型症状为交感神经兴奋性增加、基础代谢率增高表现，包括：多食善饥，大便次数增多，体重下降，怕热多汗，心悸，性情改变（易激动、好动、多语、脾气急躁），乏力等。骨质疏松可伴有骨痛等。性发育缓慢，可有月经紊乱、闭经及月经过少。注意并非每位甲亢患儿所有的临床症状都有，需要仔细询问病情。

（二）体格检查

1.甲状腺肿大

这也是绝大多数患儿最为常见的主诉。

（1）甲状腺肿大分度标准：①正常，甲状腺看不到、摸不到；②Ⅰ度，仰头能看到甲状腺肿；③Ⅱ度，一般体位即能看到甲状腺肿，肿大腺体达到胸锁乳突肌内侧缘；④Ⅲ度，能明显看到甲状腺肿，肿大腺体超过胸锁乳突肌内侧缘。

（2）弥漫性肿大者腺体光滑、柔软，有震颤，可听到血管杂音。甲状腺峡部及体部肿大，可随气管上下移动。结节性肿大者可扪及大小不一、质硬，单个或多个结节。

2.眼部表现

眼球可有不同程度突出、瞬目差、辐辏力弱、眼裂增宽、恶性突眼伴有暴露性眼炎、流泪、畏光和复视。

3.心率增快

心前区可闻及收缩期杂音，血压高，以脉压增大为主，甚至心脏扩大及心律时长等，手及舌出现细微而快速震颤等，少数有胫前黏液水肿。身材略高于同龄儿童。

（三）辅助检查

1.血清FT3、FT4和TSH测定

FT3、FT4均升高（“T3型甲亢”仅血清FT3升高），TSH降低。

2.甲状腺抗体测定

抗甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）和促甲状腺素受体抗体（TR-Ab）明显升高。

3.甲状腺彩超

甲状腺普遍肿大，边缘多规则，内部回声有较密集细小光点，血流增速和血管增多征象，典型描述为“火海征”。

4.甲状腺核素扫描

对于彩超发现甲状腺有可疑结节者可做此项检查。

5.甲状腺CT

有些患儿在甲状腺触诊中可触及质坚韧或硬的结节，甲状腺核素扫描呈“冷结节”改变，需做CT与甲状腺新生物鉴别。

6.X线片检查

腕骨片，骨龄增速及骨质疏松。

7.心脏彩超

病久未治疗者，可出现左心室增大。

8.心电图

窦性心动过速、左心室高电压或左心室大。

三、诊断思路

1.典型病例经详细询问病史，依靠临床表现、甲状腺功能检测和甲状腺彩超等辅助检查即可诊断。需注意不典型病例，易被误诊或漏诊，甲状腺功能检测和甲状腺彩超等检查对于明确诊断尤为重要。

2.多数发病缓慢，但也有起病急，在典型甲亢症状出现前半年，较大儿童经常有注意力不集中、记忆力差、学习成绩下降和性情改变。有甲状腺疾病家族史的患儿和Graves病母亲所生的小儿应密切监测甲状腺功能和甲状腺自身抗体。

3.新生儿甲亢。母亲患甲亢影响胎儿，男孩比女孩多，多为暂时性，大多数在3个月内缓解。主要表现：心率快、呼吸增加、极易烦躁、易激惹、易饥饿、皮肤潮红而热、可有过早的骨成熟和颅缝闭合，甲状腺肿和突眼不典型。

4.心悸、心动过速、心律失常与心肌炎相鉴别；消化吸收不良，大便次数增多，消瘦与慢性结肠炎相鉴别；多食消瘦与糖尿病相鉴别；焦虑、心动过速、过分敏感、易兴奋、体重减轻以及乏力等与神经官能症鉴别；单侧突眼需与眶内肿瘤、炎性假瘤等鉴别。

5.与其他甲亢的鉴别（病因鉴别）临床上应先排除非Graves病性甲亢后，Graves病的诊断才能成立。

（1）单纯性甲状腺肿大：除甲状腺肿大外无上述症状和体征，甲状腺激素和促甲状腺激素正常。

（2）亚急性甲状腺炎：发病前常有上呼吸道感染病史，随后甲状腺肿大并伴有甲状腺疼痛，疼痛可放射至下颌、耳后、颞枕等部位。出现甲亢的高代谢综合征，但多有发热（体温38℃左右），白细胞计数轻度升高，甲状腺131I摄取率降低，与FT4升高相背离，甲状腺扫描发现双侧或单侧甲状腺不显影。

（3）桥本甲状腺炎（甲亢期）：起病缓慢，多无症状，常因甲状腺肿大就诊。彩色超声提示甲状腺弥漫性肿大，回声粗糙，血流不似Graves病那般丰富。TPO-Ab和TG-Ab阳性。甲亢期一般呈一过性，随疾病进展，FT4会逐渐下降，需动态监测甲状腺功能。

四、治疗思路

低碘饮食。若心率增快或血压高者，需卧床休息，尽量减少活动。目前，甲亢治疗有三种方法：抗甲状腺药物治疗，放射碘治疗和手术治疗。儿童甲亢的治疗首选抗甲状腺药物治疗。

1.抗甲状腺药物

（1）急性期：

①甲巯咪唑：开始用量0.5～0.7mg/（kg·d），总量不超过30mg/d，分2～3次口服。服药期间2周测1次血FT3、FT4和TSH，治疗后2～3周临床症状缓解，4～6周甲状腺功能恢复正常。②丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU）：由于可能出现严重肝损害等不良反应，此药在儿科已少用。

（2）减药期：

临床甲状腺功能正常后，进入减量期。减掉全量的1/3或1/2。即甲巯咪唑0.3～0.4mg/（kg·d）；丙基硫氧嘧啶3～4mg/（kg·d）。每2周复查1次血FT3、FT4和TSH，如正常，继续减量，疗程1～3个月。

（3）维持用药期：

减到能维持甲状腺功能正常的最小有效药量，疗程平均达4～5年，每3个月复查1次FT3、FT4和TSH。有证据支持长疗程有利于改善儿童甲亢缓解率。

注意事项：①因甲亢本身就可能会导致中性粒细胞减少和转氨酶升高，故在用药治疗前务必化验血常规和肝功能；②治疗开始后，患儿必须要有良好的依从性，切勿擅自停药，切勿擅自更改药物剂量，定期复查；③副作用主要包括：粒细胞缺乏症、肝脏毒性、血管炎和低血糖，注意监测血常规、肝功、ANCA相关指标及血糖；④停药的时机：如果甲状腺不大，TR-Ab阴性或最后阶段抗甲状腺药物维持剂量很小时，可考虑停药。停药后还需定期复查甲亢，如有复发迹象，还需再次治疗。

2.辅助药物治疗

（1）甲状腺制剂的应用：

治疗过程中若出现甲状腺功能减退症状，T4水平降至正常以下，TSH升高，甲状腺已由大变小，又逐渐增大者，可加服甲状腺片，一般30～60mg/d，并酌情减少抗甲状腺药用量。

（2）普萘洛尔：

心率增快者1～2mg/（kg·d），分3次口服，有喘息，心脏传导阻滞者禁用。

3.对症治疗

镇静剂、抗心力衰竭药物、各种维生素类药物和调节免疫力药物。

4.突眼的治疗

轻度者，不需要治疗。恶性突眼，建议眼科就诊，可选用维生素B6及强的松1～2mg/（kg·d）。

五、预后

绝大多数甲亢患儿服用药物治疗后，病情能够得到缓解，但儿童的缓解率远低于成人。远期预后目前没有权威的结论，但是确定的是儿童的治疗时间长于成人。