尽管子宫切除术仍是治疗子宫肌瘤最常见的方法，并且子宫肌瘤也是子宫切除术的首要指征，但《新英格兰医学杂志》（NEJM）上一篇受邀撰写的临床实践文章指出，子宫切除术的长期后遗症使得更少侵入性的替代方案成为管理这些子宫肌层肿块的更好选择。该实践总结还呼吁更早地识别和治疗子宫肌瘤疾病，并尽可能地提高那些对新型治疗方法不太了解的普通妇科医生和初级保健医生的认识。

文章基于对现有证据和正式指南的回顾，呼吁更广泛地采用保留子宫的方法，如激素治疗、子宫动脉栓塞术、聚焦超声消融术和射频消融术。该文章由来自美国明尼苏达州罗契斯特市梅奥诊所的妇产科医生Elizabeth A. Stewart和Shannon K. Laughlin-Tommaso共同撰写，还附带了图表来说明程序。

Laughlin-Tommaso表示：“需要明确的是，这不是新的指导原则，而是一篇受邀撰写的临床实践文章。我相信NEJM认识到了所有医生在子宫肌瘤早期诊断方面的知识空白，特别是对于年轻患者和出现贫血症状的患者。”

Laughlin-Tommaso称：“文章中强调的侵入性较小的治疗方法有助于女性更快地恢复，并更快地恢复正常活动。此外，许多研究现在已经表明，保留子宫和卵巢对健康有益。”

然而，尽管有多种保留子宫的治疗方案，但最近一项针对商业保险人群的研究发现，接受子宫切除术的子宫肌瘤患者中，近60%的人从未接受过任何先前的保守治疗。

为何会对这种良性病变采取子宫切除术？Laughlin-Tommaso解释称，子宫切除术在妇产科实践中普遍可用，这让医疗人员和患者的决策更加容易。“这是唯一一种能确保患者未来不会出血或再长子宫肌瘤的治疗方法，而且医疗人员也不必再判断要治疗或切除哪些子宫肌瘤。”

作者指出，子宫肌瘤在黑人女性中更为常见，有子宫的女性一生中患子宫肌瘤的比例高达80%，其中多达50%的女性会出现症状，如月经量大且持续时间长、与贫血相关的疲劳、盆腔压迫感、月经痛和非月经痛。这些病变还会压迫附近的结构，导致性交疼痛、便秘以及尿频、尿急或尿潴留。

2021年，美国妇产科医师学会发布了一份关于有症状的子宫平滑肌瘤管理的实践公告，同样支持个性化护理。考虑到患者保留生育能力或子宫的愿望、提高生活质量以及减少症状。该公告也建议将药物治疗作为症状性子宫肌瘤的首选治疗方法。

美国得克萨斯州休斯顿大学医学中心及麦戈文医学院的妇产科医生兼助理教授Sandra M. Hurtado在一次采访中表示：“这篇文章将有助于临床医生了解过去5年内推出的一些新选择，如促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）拮抗剂，并根据患者是否仍希望怀孕来制定治疗方案。而且，文中的图表对非妇科医生也很有用，有助于他们向患者解释介入性选择。”

纽约市西奈山医院妇产科及生殖科学系的高级系统副主席、泌尿妇科主任Charles J. Ascher-Walsh从另一角度评论了该文章，称其尽管并非新的内容，但是一篇有用的总结。他指出，NEJM更广泛的受众可能会提高普通非专业妇产科医生对新型子宫肌瘤疗法的认识，这些医生的实践可能主要集中在产科上，而且出色的图表阐明了治疗选择。在他看来，更广泛的认识可能会为这一被忽视的研究领域带来更多急需的资金。

在该论文的推荐中，包括：

诊断

盆腔超声是最具成本效益的影像学检查方法，能够提供子宫肌瘤的大小、位置和数量等信息，并排除附件肿块的可能性。然而，如果子宫体积大于375mL或子宫肌瘤数量超过4个，其分辨率可能会降低，从而影响准确性。

子宫切除术的药物治疗选择

建议尽早诊断并采取一线药物治疗。

尽管证据质量较低，但避孕激素仍是控制子宫肌瘤引起的严重月经出血的首要步骤。

经期服用非甾体抗炎药和氨甲环酸也能减轻严重月经出血，但它们对于特发性严重月经出血的有效性证据更多。

GnRH激动剂（缓释剂型）已被FDA获批用于术前短期治疗。虽然它们几乎在90%的患者中引起闭经，并使子宫体积减少30%～60%，但它们有很高的低促性腺激素症状发生率，包括骨质流失和热潮红，这是他们的缺点。当储存的促性腺激素释放时，还会引起“固醇激增（steroidal flare）”现象，导致雌激素水平迅速下降，随后出现严重月经出血。

口服GnRH拮抗剂组合是一个重要的治疗进展，将GnRH拮抗剂（如艾拉戈克钠或瑞卢戈利，可迅速抑制卵巢类固醇生成）与雌二醇和孕激素以相当于月经周期卵泡早期系统水平的剂量配对使用。

临床试验显示，这些组合可使严重月经出血减少50%～75%，疼痛减轻40%～50%，并通过使子宫体积减少10%来缓解体积相关症状。副作用较少，出现潮热、头痛和恶心的受试者少于20%。

介入性治疗选择

黏膜下至肌壁间的较小子宫肌瘤可通过经宫颈途径治疗，而任何类型的较大肌瘤病变或较小的浆膜下肌瘤则通过经腹途径治疗。

子宫动脉栓塞术使用微创放射学引导下的导管插入术，直接将栓塞颗粒释放到两侧子宫动脉中。此过程会导致子宫肌瘤缺血性梗死，并减轻出血、疼痛和体积相关症状。

其他手术通过能量造成凝固性坏死，来缩小单个子宫肌瘤。这些手术包括聚焦超声消融术（在MRI或超声引导下）和射频消融术（在腹腔镜或宫颈超声引导下）。

与同时治疗所有子宫肌瘤的子宫动脉栓塞术不同，这些治疗方法需要逐个定位子宫肌瘤。

射频消融术可与其他外科治疗同时进行，如腹腔镜下子宫内膜异位症切除术或宫腔镜下肌瘤切除术。

肌瘤切除术，即手术切除子宫肌瘤，通常用于积极寻求怀孕的患者或子宫肌瘤体积过大而无法充分缩小的患者。大多数指南建议采用手术切除而非缩小手术以优化生育能力。然而，肌瘤切除术往往会使患者未来需进行剖宫产，从而增加妊娠相关并发症的风险。

尽管肌瘤切除术在改善生活质量方面被认为优于子宫动脉栓塞术，但两种方法都能显著缓解症状。

复发

子宫肌瘤的复发率很高，例如，在接受肌瘤切除术后的5年内，约有50%的患者会出现新的子宫肌瘤。

今年早些时候，一项大型队列研究报道称，子宫肌瘤切除术最有利于避免在外科平滑肌瘤管理后再次干预。

再次干预率因手术类型、患者年龄、疾病程度和症状的不同而有所差异，治疗后5年内可能高达33%，而在45岁以上的患者中这一比例较低。

子宫切除术

推荐采用微创子宫切除术。子宫切除术的缺点包括围手术期风险和同时进行卵巢切除术。直到21世纪初，卵巢切除术还十分常见，但当时的大型队列研究表明，与保留卵巢的子宫切除术相比，卵巢切除术的死亡率、心血管疾病、痴呆和其他疾病的风险较高。自那以后，卵巢切除术的发生率有所下降，而子宫切除术的发生率则没有下降。

Laughlin-Tommaso表示，子宫肌瘤健康差异的根本原因，尤其是对于黑人和拉丁裔女性，仍有待研究。一些研究发现，这与维生素D缺乏和人种差异有关。

展望未来，作者强调了建立子宫肌瘤风险预测模型、分期系统和开展大型治疗有效性随机试验的必要性。同时，还需要制定一级和二级预防方法。在基层医疗环境中进行早期筛查和药物治疗，可能有助于最大限度地降低发病率和不必要的子宫切除术发生率，因此有必要开展基层医疗筛查试验。

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