近年研究发现病毒是社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP）的重要病原体之一，随着近年来我国数次高致病性传染性病毒性肺炎的流行病学事件以及相关研究的开展，对病毒性肺炎及其在CAP中的地位有了新的认识，本文简要介绍病毒性肺炎临床诊治和处理概况以及我国研究进展。

一、病毒是CAP的重要病原体

国内外的流行病学研究均显示病毒是CAP的主要病原体之一，其地位之前可能普遍被低估。英国一项研究显示340例CAP中病毒占23%，仅次于肺炎链球菌（29%）[1]；澳大利亚研究报告885例次CAP中病毒占15%，其次是肺炎链球菌（14%）和肺炎支原体（9%）[2]；加拿大研究报告193例成人CAP中细菌占20%（肺炎链球菌最常见，占37%），15%为病毒，4%为混合感染，其余病原学不明[3]。我国北京研究免疫功能正常的成人CAP的病原体中病毒分别占门诊（197例）和住院患者（954例）的15%和27.5%[4, 5]；广州149例免疫功能正常CAP病毒检测阳性占34.9% [6]。

引起免疫功能正常成人发生CAP的常见病毒有流行性感冒病毒（简称“流感病毒”）、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus, RSV）、人偏肺病毒(human metapneumovirus, hMPV)、副流感病毒（parainfluenza virus, PIV）和冠状病毒；流感病毒又以流感病毒A多见，包括季节性病毒株H3N2和流行性病毒株H1N1[5-9]。近年来，我国亦有人感染高致病性禽流感（H5N1、H7N9和H10N8）肺炎发生[10-14]。

老年人、具有心肺疾病以及免疫功能受损人群更易罹患病毒性肺炎。一项研究显示，和细菌性肺炎相比，病毒性肺炎年龄更大（76岁 vs 64岁, P=0.01），合并心脏疾病比例更高（66% vs 32%,P=0.006），虚弱和活动受限比例更高（48% vs 21%, P=0.02）[3]。

二、流行病学

1.流感病毒  作为迄今尚未能达到有效控制的世界性传染病，流感是人类面临的主要公共健康问题之一。流感的发病率居传染病首位，每年为10%～30%，多见于青少年，通常恢复快，不留后遗症，但每次流感流行都在人群中造成了不同程度的超额死亡。流感通常呈“U”型死亡曲线，在婴幼儿和老年人中死亡率最高[15]。

流行病学最显著的特点是突然暴发，迅速蔓延，波及面广，2～3周内病例达高峰，一次流行持续约6～8周，大流行可以经历数波，持续6～9个月。在大流行期间，疫情往往从疫区沿着主要旅行路线广泛传播。流感流行一般有较强的季节性，我国北方每年流感活动高峰一般在当年11月底至次年2月底，而南方还有一个高峰为5～8月份。然而，流感大流行可发生在任何季节。

流感的高危人群包括高龄（年龄＞65岁）；有慢性肺或心血管系统疾病成人和＞6个月儿童（包括哮喘）；肝、肾功能障碍；免疫功能抑制（ 包括药物性）者；妊娠中期以上孕妇等，或某些重症（肿瘤、血液病、昏迷等）患者。

传染源主要为流感患者和隐性感染者。患者自潜伏期末到发病后7日内均可有病毒从鼻涕、口涎、痰液等分泌物排出，以病初2～3日传染性最强，体温正常后排病毒量明显减少。儿童带病毒时间较长，可达2周。隐性感染者带病毒时间虽然短，但易被忽视从而在人群中易引起传播。人禽流感的传染源主要是患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等家禽及其排泄物，特别是鸡。野禽是否是源头及禽流感患者是否也是传染源之一仍无定论。

传播途径主要是通过空气、飞沫和直接接触。传播速度取决于人群密度。接触污染的玩具或用具也可受染。人禽流感是否还可通过消化道或伤口传播，至今尚缺乏证据。

人对流感病毒普遍易感，新生儿对流感病毒的敏感性与成年人相同。一般认为人对禽流感病毒均缺乏免疫力，青少年发病率高，儿童病情较重。与不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感密切接触的人员为高暴露人群[16]。然而，至今尚未发现从事与活禽密切接触职业的人群发病率高，也未发现护理禽流感患者的医务人员发病[17, 18]。

2.RSV  RSV是婴儿和幼儿下呼吸道感染的最重要的病原体，在2岁之前的初次RSV感染以后，对RSV的终身免疫并不完全，并且再感染可在任何年龄段发生。老年人或有心肺或免疫抑制者发生重症RSV感染的风险更高。在美国，每年RSV造成的疾病负担（如以老年人RSV相关住院治疗数量计算）类似流感。

三、临床表现

1．流感病毒  流感的临床表现随病毒株、年龄、生理状态、基础疾病不同而不同，可表现为隐性感染、显性感染，甚至死亡。

临床表现的特点是急起高热、乏力、头痛、全身肌肉酸痛，呼吸道症状相对较轻。流感通常有自限性，持续1～2周，但是在年老体弱和有基础心肺疾病者可出现严重和致命的原发性病毒性肺炎或继发性细菌性肺炎[8]。

肺炎主要分为三类：原发性病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎、病毒和细菌混合性肺炎。①原发性病毒性肺炎：较少见。多发生在2岁以下的小儿、原有慢性基础疾病（特别是二尖瓣狭窄有肺动脉高压）者或妊娠晚期的妇女。特点是高热持续不退，在发病后24～48小时内出现烦躁、呼吸困难、咳血痰和明显发绀。两肺可有呼吸音减低、湿啰音和（或）哮鸣音，但无肺实变体征。病程可长达3～4周，外周血白细胞和中性粒细胞减少。X线胸片可见双肺广泛小结节性或絮状浸润，近肺门较多，肺周围较少。上述症状可进行性加重，应用抗菌药物无效。痰培养无致病菌生长，抗菌治疗无效。②继发性细菌性肺炎：通常在5～7天起病，此时病毒滴度和发热可能已经处在消退阶段，因而可以表现为再次发热或热度升高，并伴脓痰和（或）胸痛，严重者呼吸困难、发绀。肺部听诊有啰音，胸部影像学提示斑片状或节段性实变。常见病原菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌。③病毒和细菌混合性肺炎：起病急，高热持续不退，病情重，可呈支气管肺炎或大叶性肺炎。

人感染高致病性禽流感是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株如高致病性H5N1亚型等引起的人类急性呼吸道传染病。根据现有人感染H7N9和H5N1禽流感病例的调查结果认为，潜伏期一般在7天以内。患者发病初期表现为流感样症状，包括发热、咳嗽，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适，也可以出现流涕、鼻塞、咽痛等；部分患者肺部病变较重或病情发展迅速时，出现胸闷和呼吸困难等症状。在疾病初期即有胸闷、气短以及呼吸困难，常提示肺内病变进展迅速，将会迅速发展为严重缺氧状态和呼吸衰竭。重症患者病情发展迅速，多在5～7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，呼吸困难，可伴有咳血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。有相当比例的重症患者同时合并其他多个系统或器官的损伤或衰竭[19-21]。

2．RSV  成人RSV感染的症状和体征多样，从鼻塞和上呼吸道感染到急性支气管炎、慢性阻塞性肺病急性加重以及伴随呼吸窘迫和衰竭的肺炎均可发生；体格检查可发现啰音和喘鸣；影像学表现包括单侧或双侧浸润或实变。11%～30%的RSV感染者可发生细菌混合感染。

RSV的流行季节与流感重叠，有研究提示RSV肺炎较流感热度较低、鼻塞和喘鸣更多见，但无统计学差异，根据临床表现很难鉴别RSV感染和流感。

3．腺病毒   腺病毒肺炎表现为流感样症状，重症者（主要由血清型55和11所致）病情发展快，可出现持续高热、严重呼吸困难、血清肌酶升高、严重和顽固性低氧血症，影像学上多表现为迅速进展的弥漫性间质性改变，以及单侧或双侧、多叶肺实变[22]。

4.其他病毒   冠状病毒和鼻病毒都是普通感冒的病原体，除了在2002年迅速出现的严重急性呼吸综合症冠状病毒外，冠状病毒感染的症状和体征为典型的呼吸道感染表现，如发热、不适和鼻塞。冠状病毒和鼻病毒在幼儿和免疫抑制患者可引起重症肺炎。

PIVs可引起幼儿支气管炎、急性阻塞性喉炎和肺炎。在童年对PIV的最初暴露后，在成年中可能发生再感染，症状无特异性，包括咳嗽、发热、卡他和咽痛，均为呼吸道病毒感染的特点。

hMPV和RSV和PIV一样，属于副黏病毒科。成人的再感染症状和体征多样，可表现为普通感冒，或流感样疾病的呼吸道和全身表现；部分患者可无症状。

四、诊断

对于流感，在流行季节，一个单位或地区出现大量上呼吸道感染患者或医院门诊、急诊上呼吸道感染患者明显增加，结合典型临床表现即可作出临床诊断并开始抗病毒治疗。但在流行初期或流行间歇期，散发或轻型的病例诊断比较困难。确诊往往有赖于病原学检查。

呼吸道病毒感染的诊断方法可以大致分为4类，即培养、快速抗原检测、PCR核酸检测、IgM和IgG血清学检查。前3类方法的标本可以是经鼻拭子/冲洗标本、痰标本、支气管肺泡灌洗液[23]。

病毒培养曾是呼吸道病毒感染诊断的金标准。然而，必须考虑到的是不同的病毒有不同的生长特征和情况。例如，流感病毒具有相对强健的生长特征，但是需要2～3天才能给出培养结果，不能满足临床诊治需要。相对而言，RSV具有温度依赖性，并且在成人滴度低于儿童，因而，病毒培养对于成人RSV感染敏感性较低。同样，培养分离冠状病毒和hMPV需要特殊的实验室设施才能进行。

快速抗原检测已经商业化，可广泛用于检测对A型和B型流感病毒和RSV。抗原检查快速，检测流感的敏感性约为50%～60%，特异性在90%以上。应该强调的是对于高度怀疑为流感的患者，即使快速抗原检测的结果是阴性的，在等待确诊试验结果期间也不应该排除适当的呼吸道隔离措施和抗病毒治疗。

因为成人所有呼吸病毒感染都是再次感染，所以血清学诊断有其局限性；单次病毒特异的IgM或IgG抗体水平升高并不能诊断感染。对于多数呼吸道病毒，血清学检查显示四倍或以上的病毒特异性抗体升高可被用于回顾性地诊断感染。

用基于PCR的方法对于诊断呼吸道病毒感染是敏感性和特异性均高，在人感染禽流感高致病性H7N9期间PCR对诊断起到重要作用。核酸检测商业化和标准化后将被更广泛地应用[24, 25]。

五、治疗

1．流感病毒

（1）基本原则：隔离患者、及早应用抗流感病毒药物治疗、加强支持治疗和预防并发症、合理应用对症治疗药物。重症倾向者需早期给予无创机械通气，需要时及时启用有创机械通气和ECMO治疗[26]。

（2）抗病毒治疗：流感患者一旦发病，应尽快开始进行抗病毒治疗，理想情况是症状发生48小时内开始。早诊断、早治疗是提高流感治愈率、降低病死率的关键[27]。越早启动抗病毒治疗的临床获益越大，但对于发病已超过48小时的需要住院患者，亦推荐抗病毒治疗。推荐的抗病毒治疗疗程为5天，治疗5天后患者病情仍很严重的可以考虑延长疗程[28-30]。

现有抗病毒药物主要是神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦和扎那米韦）和M2离子通道阻滞剂（金刚烷胺和金刚乙胺）。神经氨酸酶抑制剂可抑制甲型和乙型流感病毒，而M2离子通道阻滞剂仅有抗甲型流感病毒活性。由于当前的流感病毒对金刚烷胺类药物耐药，WHO和美国CDC推荐神经氨酸酶抑制剂作为流感抗病毒药物的一线治疗。

重症或并发其他疾病的住院患者，推荐口服奥司他韦或静脉应用帕拉米韦；吸入扎那米韦由于缺乏在重症流感患者中应用的数据而不被推荐。一些专家推荐免疫低下患者和重症住院患者可使用大剂量奥司他韦（成人肾功能正常者：150mg，每日2次）。

2．其他病毒  对于其他呼吸道病毒，抗病毒治疗选择仍然有限，主要是支持疗法，根据临床需要给予辅助的氧疗、静脉补液或者退热药。

对于RSV感染，雾化的利巴韦林和抗RSV免疫球蛋白已被批准用于高危婴儿；他们在一般成人的安全性和有效性仍无临床研究验证。

利巴韦林对于hMPV和PIV等其他呼吸道病毒的抗病毒疗效尚无确切临床试验证据。对于腺病毒，利巴韦林和西多福韦等抗病毒药物的文献也非常有限。

六、预防

1．流感流感的控制关键是预防，应重视综合性预防措施

（1）密切关注流感疫情[31]：由世界卫生组织（WHO）牵头的全球流感网络（global influenza network）正密切注视及加强监测各地的流感疫情。加强流感病毒感染亚型、流行情况和超额死亡情况的调查研究有助于更有效地开展针对性防治工作。另外，也要注意监测禽鸟中的H5N1等病毒，特别是监控病禽传染到人类身上的病毒的基因序列。

（2）控制传染源：早期发现和快速诊断流感，及时报告和隔离、治疗患者，对疫区来者应隔离、观察至过流感潜伏期。在2013年春节的H7N9人禽流感流行中，关闭活禽市场是控制感染的有效手段[32]。

（3）切断传播途径：流行期间对公共场所加强通风和空气消毒，减少大型集会及集体活动，接触者应戴口罩[33, 34]。

（4）保护高危人群：预防流感的最主要措施是接种疫苗[35]。效果主要取决于疫苗中所含灭活或减毒活病毒的亚型是否能覆盖本次即将出现的流行株[36]。接种后半年至1年有预防同型流感的作用，发病率可降低50%～70%。疫苗注射安全有效[37]。活疫苗采用喷鼻法接种，以集中接种为宜；灭活疫苗采用三价疫苗皮下注射法，在流行季节到来前6～8周给高危人群和医务人员接种。不良反应包括注射局部疼痛，偶见发热和全身不适，通常1～2天消失。6个月以下的婴儿、对鸡蛋过敏者、妊娠、发热或急性疾病患者不宜接种[38]。

在流感流行期间，对于没有疫苗、疫苗无效或不能耐受疫苗的患者应用抗病毒药物有一定预防效果，还可以作为高危人群免疫接种的辅助措施，因此明确或怀疑某部门流感暴发时，可对所有非流感者和未进行疫苗接种的医务人员给予金刚烷胺、金刚乙胺或奥司他韦进行预防性治疗，服用周期明显长于治疗用药，持续2～6周或流感暴发结束后1周。

此外，关于流感的科普工作也值得重视。2009年H1N1流感大流行后，北京调查了民众对流感控制和预防知识的了解情况，结果显示，3053名受访者这在知识、行为和技能这三个方面的达标率分别为23.7%、11.9%和43.4%，总体合格率仅为6.7%，老年人、农村地区、低教育程度者情况较差，可见亟待流感防控知识的普及[39]。

2．其他病毒  其他主要呼吸道病毒通过污染物和大微粒气雾状小滴传播，因此不需要呼吸道隔离。严格洗手是常规，也是所有呼吸道病毒感染控制必不可少的组成部分。

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医学博士，呼吸内科主任医师，教授，博士和博士后研究生导师。上海市领军人才。现任上海交通大学医学院附属瑞金医院院长，上海市呼吸病研究所常务副所长。中国医师协会呼吸医师分会副会长，中华医学会呼吸病学会常委兼肺部感染学组组长，中华医学会灾难医学分会常委，上海市医学会呼吸病学会候任主任委员兼肺部感染学组组长，华东地区肺部感染协作组主任委员。上海医学会副会长、上海医院协会副会长。作为负责人先后承担国家自然科学基金项目（5项）、国家重点基础研究子课题（2项）等十余项课题。曾获国家教育部科技进步二等奖、上海市科技进步二等奖等科技成果奖共7 次。受聘为《中国呼吸与危重症杂志》《中国临床杂志》《上海医学杂志》副主编，《中华医学杂志英文版》《中华呼吸和结核杂志》等十余本杂志编委。曾获上海市第四届“银蛇”奖二等奖、上海市“新长征突击手标兵”等荣誉称号。

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