长效毒蕈碱受体拮抗剂可舒张支气管，在哮喘治疗中可作为吸入糖皮质激素和长效β受体激动剂的辅助用药。2016年1月发表在《Cochrane Database Syst Rev》的一项在英国开展的研究在LABA/ICS没有很好控制哮喘症状的成年患者中，评估将长效毒蕈碱受体拮抗剂（LAMA）加入到长效β2-受体激动剂+吸入性糖皮质激素（LABA/ICS）中的有效性。

背景：长效β2-受体激动剂和吸入性糖皮质激素（LABA/ICS）维持治疗能缓解哮喘症状，减少哮喘急性发作的频率。但是对于用LABA/ICS治疗后并没有控制住病情的患者，治疗选择有限。长效毒蕈碱受体拮抗剂（LAMA）是一类对慢性阻塞性肺病有效的吸入性药物，越来越多地用于使用LABA/ICS吸入器的哮喘患者。

目的：在使用LABA/ICS没有良好控制哮喘症状的成年患者中，评估长效毒蕈碱受体拮抗剂（LAMA）联合长效β2-受体激动剂和吸入性糖皮质激素（LABA/ICS）的有效性。

主要结果：研究人员检索到4项比较LAMA和安慰剂的双盲双模拟试验，总共包括1197名服用LABA/ICS的哮喘患者。其中包括入组前就停用格隆溴铵的一项试验。其他3项试验都研究了噻托溴铵（多数通过肺部输药器每天一次给药5µg）治疗48~52周。试验中的患者平均1秒用力呼气量（FEV1）为预测值的55%，显示患有严重的哮喘。

相比于继续单独使用LABA/ICS的患者，随机分配到噻托溴铵添加治疗组的哮喘患者恶化（需要口服糖皮质激素治疗）较少，但是置信区间不排除没有差异（OR，0.76；95% CI，0.57~1.02；中等质量证据）。治疗48周以上时，1000名常规服用LABA/ICS的患者中有328人将口服糖皮质激素治疗哮喘恶化，如果加用噻托溴铵，则有271人需要口服糖皮质激素（95% CI，218~333/1000）。比较每组人均哮喘加重次数的分析（比值比）和首次哮喘加重时间的分析（风险比）与主要结果相一致。 用哮喘生活质量调查问卷（AQLQ）评价的患者生活质量上，当考虑AQLQ量表上0.5的最小临床重要差异时，服用噻托溴铵添加治疗的患者不比单独使用LABA/ICS的患者更佳（MD，0.09；95% CI，-0.03~0.20）。噻托溴铵是否会增加或降低该患者群体严重不良事件的证据并不一致（OR，0.60；95% CI，0.24~1.47；I2=76%）。

次要结局内，哮喘加重需要住院治疗的病例数太少，以至于不能判别噻托溴铵是否优于LABA/ICS。高质量证据表明其对肺功能[通过FEV1和用力肺活量（FVC）评估]具有获益，对哮喘控制具有潜在的小获益。服用噻托溴铵添加治疗的患者不太可能出现非严重不良事件。

作者的结论：噻托溴铵添加治疗比LABA/ICS单独使用更能降低重症哮喘患者使用口服类固醇类激素抢救的需求。但是该作用并不确定，也没有其他LAMA剂型相关证据。生活质量可能获益可忽略不计，对严重不良事件影响的证据也不一致。噻托溴铵肺部输药器每天一次5µg给药对肺功能改善和哮喘控制要比LABA/ICS单独使用可能具有小的额外获益，并且具有较少的非严重不良事件。尽管进行了一年的试验，但是噻托溴铵添加治疗对住院频率的获益仍然未知。

已进行的和未来的试验将清晰描述参与者的背景医疗情况，以帮助医生判断研究结果是如何与分级护理相关。除了噻托溴铵肺部给药治疗哮喘外，如果研究要检测LAMA类药物，那么研究周期至少为6个月并应该用业界认可并经过验证的结局指标来比较不同剂型之间的安全性和有效性。

（选题审校：陈恳 编辑：吴刚）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

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