约1/5~1/3的人一生中难逃房颤（AF）的侵袭。一旦患上房颤，则需要终身服用抗凝药来预防血栓栓塞性疾病。华法林作为最古老的口服抗凝药物，仍然是最常见的选择。然而，越来越多的证据显示，华法林与骨质量受损和骨折风险增加相关。如今新型口服抗凝药（OAC）涌现，其与华法林相比，是否对骨骼更为友好？2019年11月，美国学者发表在《JAMA Intern Med》的一项研究，对新旧抗凝药与AF患者骨折风险的相关性进行了比较。
 
AF患者用华法林抗凝 可能伤及无辜的骨骼
 
对于非瓣膜性AF患者，除了控制节律和/或心率外，使用抗凝治疗来预防卒中和心脏栓塞并发症，是管理的重要内容。
 
OAC选择主要有两大类，一类是老前辈维生素K拮抗剂，主要是华法林；另外一类主要是后起之秀新型直接OAC（DOAC），包括达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。
 
随机临床试验和大型观察性研究显示，DOAC用于非瓣膜性AF患者预防卒中和心脏栓塞并发症，与华法林一样有效，且与出血事件风险较低相关。
 
然而，人们越来越担忧华法林可能与骨质量受损和骨折风险增加有关，尽管现有证据不一致。目前，比较华法林与没使用OAC者骨折风险的研究结果，并不一致。此外，也没有研究对林林总总的DOAC进行比较，尽管这一比较对医生和患者正确决策非常重要。
 
骨质疏松的AF患者 使用华法林会雪上加霜
 
发表在《JAMA Intern Med》的该研究，旨在检验假设，即在非瓣膜性AF患者中，与华法林相比，使用DOAC与骨折发生率较低相关。
 
该有效性比较队列研究使用了MarketScan管理索赔数据库，识别出2010年1月1日~2015年9月30日期间处方了口服抗凝药的非瓣膜性AF患者。
 
为了降低混杂因素的影响，根据年龄、性别、CHA2DS2-VASc（充血性心力衰竭、高血压、年龄（＞65岁=1分；＞75岁=2分）、糖尿病、既往卒中/短暂性脑缺血发作（2分）、血管疾病）评分和高维倾向得分，对患者进行了配对。
 
最终的分析纳入了167275名AF患者。2019年2月27日~9月18日分析数据。
 
暴露为华法林和DOAC（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）。
 
主要结局和测量指标为髋部骨折、需要住院的骨折、国际疾病分类第9版临床修订编码（ICD-9）定义的所有临床骨折（使用住院患者或门诊患者索赔识别）。
 
167275名AF患者组成的研究人群中（女性38.0%，男性62.0%；平均（SD）68.9（12.5）岁），平均（SD）随访16.9（13.7）个月期间，总共发生817例髋部骨折、2013例住院骨折、7294例总体骨折。
 
多变量调整的倾向得分匹配的Cox比例风险回归模型中，相对于华法林新使用者，DOAC新使用者需要住院的骨折风险（HR，0.87；95% CI，0.79~0.96）和所有临床骨折风险（HR，0.93；95% CI，0.88~0.98）具有降低的趋势，而与髋部骨折的相关性，无显著统计学差异（HR，0.91；95% CI，0.78~1.07）。
 
当比较个体DOAC vs华法林时，阿哌沙班与骨折风险最低强烈相关（髋部骨折HR，0.67（95% CI，0.45~0.98）；需要住院的骨折的HR，0.60（95% CI，0.47~0.78）；所有临床骨折HR，0.86（95% CI，0.75~0.98））。亚组分析显示合并骨质疏松的AF患者服用DOAC的获益，大于不合并骨质疏松的AF患者。
 
总之，在这一由167275名AF患者组成的真实世界人群中，与华法林相比，使用DOAC，尤其是阿哌沙班，与骨折风险较低相关，尽管髋部骨折结局未达到统计学显著性。在诊断骨质疏松的患者中，这些相关性更为显著。
 
各类DOAC 阿哌沙班对骨骼的损害最小
 
鉴于华法林对骨健康的潜在不良影响，这些结果提示，当为骨折风险较高的AF患者处方华法林时，需要谨慎。
 
总之，本研究结果发现，华法林可能对骨健康有害，阿哌沙班对骨骼的损害最小。
 
 
 
（选题审校：何娜  编辑：王淳）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
 
（专家点评：华法林主要通过影响骨钙素末端谷氨酸残基转换为γ-羧基谷氨酸影响骨矿化，机制角度支持其潜在不良影响。虽然本研究提示从骨健康角度考虑阿哌沙班可能是最有益的DOAC，但缺乏机制角度的解释，尚需更多研究探讨DOAC对骨代谢的影响。）