74岁女性，呼吸短促加重2周，以往枕1个枕头，最近需2个枕头。高血压50余年，血压可控制。除B型脑钠肽（BNP）明显增高外，其他生化检验结果均为正常，如何解释？

 
 
1﹒临床病史
 
患者：女性，74岁。症状：呼吸短促加重2周。2周前，走路时气促，逐渐加重，躺下时更重。以往枕1个枕头，最近需2个枕头。既往史：高血压50余年，血压可控制。1963年，行良性腮腺瘤切除术。有4个子女，体健。无烟酒嗜好，无输血史。体格检查：体温35.8℃；心率82次／分，呼吸18次／分，血压157／64mmHg。营养中等，无急性呼吸窘迫［氧饱和度（SaO2）95%］。体重56.7kg，呼吸音清，无下肢水肿。其他检查：胸片示双侧胸腔积液，心电图示窦性心律，心超示左房增大、右侧充盈压增高、轻、中度二尖瓣反流、左室射血分数正常。血常规及止凝血检查结果均在参考范围内。
 
2﹒检验结果
 
实验室部分检验结果如下（表1）。
 

表1 实验室部分检验结果

 
3﹒问题与解答
 
（1）患者哪几项生化检验结果明显异常？
 
答：患者除B型脑钠肽（BNP）明显增高外，其他生化检验结果均为正常。
 
（2）如何解释这些明显异常的生化检验结果？
 
答：BNP是由心肌细胞合成、具有生物学活性的天然激素，主要在心室表达，同时也存在于脑组织。当左心室功能不全时，由于心肌扩张而快速合成释放入血，有助于调节心脏功能。心肌细胞所分泌的BNP，先以108个氨基酸组成的前体形式存在，当心肌细胞受到刺激时，在活化酶作用下裂解为由76个氨基酸组成的无活性的直线多肽和32个氨基酸组成的活性环状多肽，释放入血液循环，分别被称为氨基端钠尿肽原（NT‐proBNP）和BNP。
 
BNP作为心衰标志物，不仅反映左室收缩功能障碍，也反映左室舒张功能、瓣膜功能和右室功能障碍情况。30%～40%急性呼吸困难患者存在心衰、而急诊医生难以确诊，从而影响预后。如以BNP22pmol／L作为临界值，则心衰的阴性预测值达90%，可减低74%的临床不确定事件；如BNP超过88pmol／L，则提示患者存在心衰的可能性达95%。BNP在22～88pmol／L时病因可能为肺部疾病、右心衰、肺栓塞等。呼吸困难患者急诊就诊时的BNP浓度以及治疗后的变化也可以反映其出院时预后。
 
本患者有活动后呼吸困难的症状。强体力劳动时产生呼吸急促的原因有：①肺部疾病（肿瘤、哮喘、慢阻肺、肺栓塞）；②心脏疾病（充血性心衰、二尖瓣脱垂）；③胸廓畸形；④呼吸肌功能障碍。
 
（3）此患者最可能的诊断是什么？
 
答：结合患者临床表现和实验室检查，最可能诊断是充血性心衰（CHF）。
 
（高斐 陆元善 王莉莉）