发育迟缓、不能行走的20岁女性，发热、咳嗽、嗜睡4天，服用阿莫西林，但治疗无效。生化检验结果显示，血浆氨（NH4＋）和丙戊酸（VEL）浓度显著增高。引起高NH4＋的原因有哪些？此患者最有可能的诊断是什么？
 
 
1﹒临床病史
 
患者：女性，20岁。症状：发热、咳嗽、嗜睡4天。4天前，患者因咳嗽伴发热送诊，医师给患者服用阿莫西林药物，但治疗无效。既往史：有发育迟缓、癫痫、痉挛性偏瘫。曾行脑室分流术。药物史：无药瘾、饮酒及吸烟史。采用抗癫痫药物二丙基醋酸钠／双丙戊酸钠。体格检查：不能行走，脊柱侧凸。
 
2﹒检验结果
 
实验室部分检验结果见表1。
 
表1 实验室部分检验结果

 
续表

 
3﹒问题与解答
 
（1）患者哪几项生化检验结果明显异常？
 
答：血浆氨（NH4＋）和丙戊酸（VEL）浓度显著增高，尿素（Urea）和镁（Mg）增高，清蛋白（A）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）轻度减低。
 
（2）如何解释这些明显异常的生化检验结果？
 
答：引起高NH4＋的原因众多，见表2。
 
表2 NH4＋增高病因

 
儿童NH4＋增高，多因先天性代谢异常伴尿素循环中酶缺陷引起，尿素循环中酶缺陷属常染色体基因缺陷，发病率在1∶3000，84%患者在出生后一年内出现临床症状，但某些患者仅部分酶缺陷，NH4＋增高的症状出现于青春期或成人期。成人NH4＋增高常因肝硬化、肝衰竭、亚急性肝坏死、肾功能损伤或摄入一些特殊药物（如VEL）所致。
 
（3）此患者最有可能的诊断是什么？
 
答：最可能的诊断是治疗用药物VEL诱导的NH4＋增高。
 
VEL导致的高NH4＋是因其对肝尿素循环的破坏作用。目前，尚未完全清楚VEL引起NH4＋增高的原因，可能存在以下3种机制：①VEL代谢产物间接抑制脂肪酸氧化；②VEL抑制长链脂肪酸线粒体β‐氧化；③VEL使游离肉碱缺乏。
 
（高斐 陆元善 蔡德丰）