43岁女性，因发现左乳肿物2个月余就诊，为局部晚期HER2阳性乳腺癌。本例患者通过有效的术前治疗，获得保乳机会，极大提高了生活质量。
 
病例简介
 
1.现病史
 
患者女，43岁，于2015年9月6日因发现左乳肿物2个月余就诊我院。该患者于2015年7月无意中发现左乳外上象限肿物，大小约4cm×4cm，质硬，无压痛，活动度差，表面皮肤无红肿、破溃等，无其他伴随症状。乳腺超声示：左乳外上实性占位（BI-RADS 5）。左乳钼靶：左乳外上象限不对称致密，范围约6cm，腺体结构扭曲及可疑微钙化。颈胸腹增强CT：左乳外上象限不规则肿物影，大小约5cm×3cm×2.5cm，明显分叶状，左侧腋窝可见肿大淋巴结，短径约1.7cm，余未见转移征象。全身骨显像未见转移征象。2015年8月31日行乳腺肿物穿刺，病理：乳腺浸润性癌，免疫组化：ER（+90%强及中阳），PR（+30%强及中阳），HER2（3+），Ki-67（55%+）。
 
2.查体
 
生命体征平稳，肿物位于左乳外上象限，大小约4cm×5cm，质硬，活动度差，无压痛，表面皮肤无红肿、破溃，无乳头溢液。左腋下可及肿大淋巴结，约2cm×1cm，双侧锁骨上及颈部未及肿大淋巴结。双肺听诊呼吸音清，心律齐，腹部无压痛。
 
3.既往史
 
体健。
 
4.实验室检查
 
肝肾功能及血常规未见异常。
 
5.影像学检查
 
2015年9月6日行颈胸腹部CT示左乳外上象限不规则肿物影，大小约5.0cm×3.0cm×2.5cm，明显分叶状，增强扫描呈明显强化。左侧腋窝可见肿大淋巴结，短径约1.7cm。
 
6.病理学检查
 
2015年8月31日左乳肿物活检：乳腺浸润性癌，免疫组化：ER（+90%强及中阳），PR（+30%强及中阳），HER2（3+），CK5&6（-），EGFR（-），P53（2+），TOP2A（1+），Ki-67（55%+）。
 
7.诊断
 
左乳浸润性癌（cT2N2M0 ⅢA期）。
 
影像片

 
图1

 
图2
 
临床决策与分析
 
1.治疗指征
 
患者左乳肿物活检提示乳腺浸润性癌，临床分期为T2N2M0 ⅢA期，属于可手术的局部晚期，且保乳意愿强烈，具有新辅助治疗指征。
 
2.状态评估
 
患者中年女性，一般状况好，肝肾功能及血常规未见异常。
 
3.治疗方案
 
曲妥珠单抗204mg［4mg/kg首次，之后2mg/（kg·w）］ivgtt D1+紫杉醇260mg（175mg/m²）ivgtt D1+卡铂500mg（AUC=4）ivgtt D2，q14d，新辅助化疗采用了双周方案。
 
4.注意事项
 
化疗相关的毒副作用，如骨髓抑制、神经毒性等。
 
治疗过程
 
1.治疗过程
 
TCH方案化疗6周期后，行左侧乳腺区段（外上象限）切除术+左侧腋窝淋巴结清扫术，术后病理：左乳乳腺组织局部纤维化伴钙化，可见少量慢性炎细胞浸润，结合病史符合重度治疗反应（Miller & Payne Grading System：Grade 5）。左腋窝淋巴结未见转移癌（0/27）。
 
2.疗效评估及不良反应处理
 
2周期后复查颈胸CT，疗效评价为部分缓解（partial remission，PR）。6周期后复查颈胸CT：左乳外上象限不规则肿物缩小，现最大截面约2.8cm×1.0cm，左腋窝多发肿大淋巴结较前缩小，现大者约1.1cm×0.8cm。疗效评价为PR。不良反应：Ⅲ度骨髓抑制，Ⅰ度脱发，Ⅰ度转氨酶升高，予对症止吐、升白、保肝治疗。
 
预后评估
 
患者临床分期为Ⅲ期，分子分型为HER2过表达的Luminal B型，该类型患者的5年生存率约为57.5%。患者经新辅助化疗后达到ypT0ypN0，符合病理完全缓解（pathologic complete response，pCR）的定义。根据目前的研究结果，HER2过表达的局部晚期乳腺癌，如果新辅助治疗后能够达到pCR，往往提示预后较好。
 
治疗后影像

 
图3

 
图4
 
经验与体会
 
多项Ⅱ期研究表明HER2基因扩增或蛋白过表达的乳腺癌患者，新辅助化疗方案中加入曲妥珠单抗可显著提高抗肿瘤活性，pCR率在12%～76%之间。随后的几项Ⅲ期研究也证实了这一结论。NOAH研究入组了235名HER2阳性局部晚期或炎性乳腺癌患者，随机接受CmF方案或CmF+曲妥珠单抗的新辅助治疗，结果表明曲妥珠单抗组3年无事件生存率显著高于化疗组（71% vs. 56%；HR 0.59，95%CI：0.38～0.90，P=0.013），pCR率也显著高于化疗组（38% vs.19%，P=0.001）。法国的一项研究入组120名Ⅱ/Ⅲ期不能手术的乳腺癌患者，随机接受多柔比星+环磷酰胺序贯多西他赛±曲妥珠单抗治疗，结果显示曲妥珠单抗组获得更高的pCR率（26% vs. 19%）。
 
总结
 
HER2阳性的局部晚期乳腺癌患者，新辅助治疗应选择包含抗HER2治疗的方案，以期取得更高的pCR率。
 
（中国医学科学院肿瘤医院　李俏　李逸群）
 
专家点评
 
乳腺癌的综合治疗进入分子分型时代，多项研究证实，HER2阳性乳腺癌的抗HER2治疗应早期介入，对这种亚型的乳腺癌，pCR具有强烈的预后价值。该例患者为一例局部晚期HER2阳性乳腺癌，包含抗HER2药物的新辅助全身治疗应作为其治疗的首选：不仅能降期以获得手术机会；提高保乳率；清除微小转移灶，还能检测药物敏感性等。本例患者通过有效的术前治疗，获得保乳机会，极大提高了生活质量。
 
其次，HER2阳性乳腺癌患者的新辅助治疗方案应包含抗HER2治疗。多项研究证实抗HER2治疗可以显著提高抗肿瘤疗效及pCR率。最近的研究表明，抗HER2的双靶治疗与曲妥珠单抗单药相比，进一步提高了pCR率，且安全性较好，因此NCCN指南将曲妥珠单抗+帕妥珠单抗联合化疗作为该类患者治疗的首选，只是帕妥珠单抗目前在中国尚未上市。一些小样本研究显示，部分患者甚至仅通过抗HER2治疗就达到pCR，提示在今后的研究中，某些患者也许可以豁免细胞毒药物治疗。
 
最后，乳腺癌的治疗应强调全程管理，综合治疗，如何将现有的药物治疗、放疗和手术有机结合在一起，实现患者获益的最大化，是临床医师始终需要思考的问题。
 
（点评　吴炅　马飞　审稿　吴炅）
 
（环球医学编辑：常路）