37岁女性，左乳癌术后4年余，影像检查提示肝脏转移，如何进行治疗？
 
病例简介
 
1.现病史
 
患者女，37岁，于2014年12月因左乳癌术后4年余，发现肝转移20余天就诊我院。患者2008年11月发现左侧乳腺肿物，约“花生米”大小，进行性增大；2009年12月肿物直径增大至4cm左右，伴局部皮肤“酒窝征”；2010年1月行左侧乳腺改良根治术；术后病理：肿物大小3.6cm×3cm，乳腺浸润性导管癌Ⅰ～Ⅱ级，左侧腋窝淋巴结转移性癌（2/15），其中一枚淋巴结可见包膜内淋巴管癌栓，血管内未见癌栓。免疫组化：ER（+）、PR（3+）、HER2（3+）、Ki-67 30%。术后分期pT2N1M0，ⅡB期，Luminal B型。2010年2月～2010年7月行AC-T方案化疗8周期。2010年7月～2014年11月口服他莫昔芬10mg bid。2014年11月复查病情复发，影像检查提示肝脏转移。2014年12月5日于解放军总医院行肝转移瘤穿刺活检，病理：纤维组织中见低分化癌组织浸润。免疫组化：符合乳腺癌肝脏转移。ER（局灶+）、PR（+80%）、HER2（2+）、HER1（-）、Ki-67 30%、CD10（-）、CD34（-）、CK18（+）、CK19（+）、Hepa-Ⅰ（-）、GPC-3（-）、Arg-1（-）。FISH：HER2基因扩增。
 
2.查体
 
周身浅表淋巴结未及肿大。皮肤巩膜无黄染。左乳缺如，左胸壁可见长约15cm手术瘢痕。双肺听诊呼吸音清，心律齐，腹部无压痛。
 
3.既往史
 
体健。
 
4.实验室检查
 
肝肾功能及血常规未见异常。
 
5.影像学检查
 
2014年11月行腹部增强CT示肝右叶与尾叶交界处少血供病变，考虑肿瘤恶性病变可能性大，胆管细胞癌不除外。2014年11月行腹部增强MRI示肝门区异常信号（5.2cm×4.8cm）考虑恶性可能性大。2014年11月行PET-CT示肝右叶近肝门区及后下段低密度肿块，代谢增高，考虑肝转移瘤，余未见异常。
 
6.病理学检查
 
纤维组织中见低分化癌组织浸润。符合乳腺癌肝脏转移。
 
7.诊断
 
p左乳浸润性导管癌Ⅱ级（T2N0IM0 ⅡB期）
左乳癌改良根治术后
辅助化疗后
内分泌治疗后
肝转移
 
影像片

 
图1 2014年11月腹部增强CT
 
临床决策与分析
 
1.治疗指征
 
HER2阳性乳腺癌患者病情快速进展，重要脏器转移，应行全身化疗联合靶向治疗。
 
2.状态评估
 
患者青年女性，一般状况好，肝肾功能及血常规未见异常。
 
3.治疗方案
 
（1）化疗：解救治疗：曲妥珠单抗、多西他赛、卡培他滨联合化疗。
（2）维持治疗：曲妥珠单抗、卡培他滨。
 
治疗过程
 
1.治疗过程
 
2014年12月28日～2015年5月10日行解救化疗6周期，具体用药：曲妥珠单抗+多西他赛+卡培他滨q3w；2015年11月12日～2016年4月7日维持化疗8周期，具体用药：曲妥珠单抗+卡培他滨q3w.
 
2.疗效评估及不良反应处理
 
2、4、6周期后病情评估：PR，维持化疗8周期后病情评估：CR。不良反应：消化道反应0～Ⅰ度；骨髓抑制0～Ⅱ度；手足综合征0～Ⅲ度，卡培他滨减量。
 
预后评估
 
患者虽出现肝转移，但通过化疗联合曲妥珠单抗治疗，达到CR，治疗效果好，可取得较长生存期。
 
治疗后影像

 
图2 维持化疗8周期后

 
图3 联合化疗2周期后
 
经验与体会
 
乳腺癌复发再次活检明确病理特别是明确分子分型是必要的。抗HER2治疗在HER2阳性转移性乳腺癌治疗中占重要的地位，同时抗HER2治疗在HER2阳性乳腺癌辅助治疗中亦十分重要，可延缓复发。晚期转移性乳腺癌联合化疗后CR可能转化为OS的延长。年龄轻、腋结阳性、HER2阳性高危乳腺癌患者出现迅速的重要脏器转移，即便是激素受体阳性、继发耐药的患者，抗HER2治疗联合化疗较抗HER2治疗联合内分泌治疗更有优势。
 
总结
 
对于HER2阳性乳腺癌，化疗联合曲妥珠单抗在部分患者中可取得很好疗效。联合治疗后的化疗及靶向维持治疗可延长疾病控制时间。
 
（河北大学附属医院　刘斌）
 
专家点评
 
该例患者是一例HR阳性HER2阳性的Luminal B型乳腺癌，单纯内分泌治疗或化疗难以抑制其发展，辅助治疗、一线及解救治疗均应强调抗HER2治疗的重要性。本患者复发后肿瘤负荷较大，但经过规范的抗HER2联合化疗后疗效较好，临床获益明显，后续应维持抗HER2治疗。此外，对复发灶免疫组化的再测定也是本例患者治疗成功的关键。多项研究证实，HER2阳性Luminal B型乳腺癌对单纯内分泌治疗应答不佳，而且该患者肝转移灶再次活检发现ER表达极低，曲妥珠单抗联合单药化疗对疾病控制有效，治疗耐受性良好，暂不宜更换维持治疗策略。
 
（点评　吴炅　马飞　审稿　吴炅）
 
（环球医学编辑：常路）