减重手术后迟发性吻合口瘘系指手术后7天以上出现吻合口瘘，通常是指腹腔镜胃转流手术小胃囊和空肠吻合口出现的瘘，该并发症少见。内分泌紊乱的患者术后出现吻合口瘘是比较严重的，一般吻合口瘘的患者治愈率不高，何况是糖尿病伴内分泌紊乱的患者，一旦发生，后果严重，致死率可高达30%。如果发现早期症状需要积极地干预，这样可以降低胃肠吻合口瘘的风险，及时发现，正确处理是减少并发症的唯一方法。
 
 
【病例简介】
 
患者，女，58岁，以“发现高血糖3年，代谢紊乱1年”于2012年2月入院。
 
患者于2009年3月，体检时查及血糖及血脂升高，于当地医院就诊治疗（具体不详）后血糖控制不佳，血糖在10mmol/L左右波动，同时伴有脂肪肝和代谢紊乱综合征，为求进一步诊治入院。近期体重无明显改变。
 
体格检查：身高158cm，体重74kg，BMI：29.64kg/m²。全腹软，未扪及包块。直肠指诊（-），既往无手术史。
 
实验室检查：葡萄糖10.24mmol/L，糖化血红蛋白A1c 8.1%，甘油三酯1.95mmol/L。
 
胃镜：未见异常，Hp++（已规范服药根治，复查后阴性）。
 
下肢彩超：无血栓形成。
 
心脏彩超：未见明显异常。
 
诊断：2型糖尿病、代谢紊乱综合征、脂肪肝、高血压3级，高脂血症。
 
【临床决策分析】
 
（一）临床决策依据
 
《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南》2014年第1版指出：患者BMI＞27.5kg/m²，患有2型糖尿病，经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖且至少符合额外的2个代谢综合征组分或存在并发症的患者可考虑手术治疗。患者除了糖尿病之外，还有高血压、高脂血症等代谢综合征，手术指征明确。另外腹腔镜胃转流手术是肥胖与代谢病外科最常用、有效的术式，除减重效果显著外，对糖代谢及其他代谢指标改善程度也较高，可作为代谢病外科首选术式。根据西方国家大样本荟萃分析报道，RYGB术后1年多余体重减轻率（EWL）为65%~70%，T2DM缓解率为80%~85%。
 
（二）临床决策
 
该患者BMI：29.64kg/m²，同时合并有高血压、高脂血症，手术指征明确，根据指南，可以考虑开展减重手术，故决定行腹腔镜胃转流手术。
 
（三）手术风险评估与防范
 
患者术前ALB 42.4g/L，BMI 29.64kg/m²。患者术前积极锻炼心肺功能，适当控制体重，降低3~5斤，把血糖控制在7~10mmol/L之间，避免明显的波动。术前完善内分泌、肾脏内科及营养科等多学科会诊，手术过程应考虑有吻合口出血、吻合口瘘、吻合口狭窄等可能，同家属沟通术前术后的注意事项，术后恢复期需要注意的相关问题，以减少并发症发生可能。
 
【治疗过程】
 
（一）手术过程
 
患者行腹腔镜胃转流手术（图1）。

 
图1 腹腔镜胃转流手术中的切割、缝合
 
（二）术后情况
 
术后当天拔除胃管，术后第一天开始进流质，术后6天患者诉稍有腹胀，排气不顺畅，考虑术后消化道功能恢复欠佳，予以甲氧氯普胺、开塞露治疗后缓解，术后第7天予以出院。
 
【手术并发症】
 
（一）并发症发现
 
出院后3天，患者腹胀症状逐渐加重，停止排气排便，在当地医院观察治疗无效后，以腹胀伴肛门停止排气4天入我院。入院后予胃肠减压、补液等治疗，患者腹胀症状无明显缓解，无排气排便。根据患者情况考虑粘连性肠梗阻可能大。
 
（二）临床分析及决策
 
回顾患者术后情况，发现其恢复过程比较顺利，除了稍有一些消化道功能症状外无特殊。再次入院后查体：腹软，上腹部稍膨隆，轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音稍弱，1次/分。腹部CT：胃-空肠、肠-肠吻合口于左上腹聚集、粘连，周围见少许炎性渗出，邻近腹膜稍肿胀；残端胃-十二指肠及远端空肠扩张积液，胃-肠吻合口远端小肠囊状扩张积液，综合考虑粘连性肠梗阻可能。辅助检查：血常规：WBC 10.03×10⁹/L，中性粒细胞比例87.4%，体温38℃。综上考虑：肠梗阻可能性大，有剖腹探查指征。故决定行急诊剖腹探查术。
 
（三）处理过程
 
术中见：腹腔炎性积液约200ml，松解部分粘连后见肠-肠吻合口处周围粘连严重，近端胃肠输入袢与周围小肠形成严重粘连，融合成团，无法分离，肠壁扩张水肿明显。胆胰支输入袢小肠及输出袢小肠通畅、空虚，未见明确异常，胃肠吻合口经仔细轻柔检查未见明显异常，术中行“肠粘连松解，肠吻合术”（图2）。

 
图2 术中探查梗阻部位
 
术后患者切口及引流管周围较多渗出，发热、心率增快，考虑存在吻合口瘘可能，患者基础疾病较多，二次急诊手术后治疗方案以保守治疗为主，于切口周围放置多根引流管予持续低负压吸引。予严格禁食水、积极补液、抗生素抗感染、生长抑素抑制胃肠液分泌等对症支持治疗，密切观察病情变化，如出现病情加重，不除外需再次手术可能。
 
【预后】
 
二次手术后患者病情变化较快，基础疾病多，再伴随残胃小肠吻合口迟发性瘘，患者病情危重，此时负压吸引，积极对症支持治疗是最佳选择。行禁食水、积极全量肠外营养、补充白蛋白、使用生长抑素等对症支持治疗，保持切口负压充分引流肠液。患者二次手术后肠瘘，同时伴糖尿病及代谢紊乱等疾病，一般情况差，预后极其不佳。
 
经过1个多月的积极保守治疗，患者病情有所缓解，4月3日上消化道造影示：“糖尿病胃转流术后，肠粘连松解术后”，胃肠吻合口瘘，可能有腹腔窦道形成（图3）。

 
图3 术后1个月上消化道造影情况
 
继续保守治疗1个月后，5月3日复查上消化道造影（图4）示：食管内钡剂下行顺利，未见异常狭窄、扩张、充盈缺损或龛影，黏膜完整。可见残胃显影，胃小肠吻合口旁可见不规则恒定腔隙，造影剂经该处外漏，并流出到体表。残胃右后部见纵形条状造影剂涂染区。与胃吻合空肠未见明显扩张。考虑：“糖尿病胃转流术后，肠粘连松解术后”，胃肠吻合口瘘，与2012年4月3日片比较，明显好转。食管未见明显异常。

 
图4 术后2个月上消化道造影情况
 
患者病情逐渐稳定，一般情况可，生命体征平稳，引流口渗出逐渐停止，腹壁切口逐步愈合，同时新的问题也出现了，腹壁形成一瘘口，不断有肠液渗出。每日约50ml左右，行上消化道造影提示原胃肠吻合口与腹壁皮肤形成一直径约0.2cm窦道（图5）。现二次手术后4个月，目前患者吻合口瘘已基本好转，但胃肠吻合口与腹壁瘘口经久不愈，腹壁外瘘生长较慢，出现多次破裂，病情易反复。目前治疗上继续严格禁食水、保持局部干燥、适量补液、抗生素抗感染等对症支持治疗，多次讨论后，安排行胃镜观察胃腔内瘘口，如瘘口较小可予钳夹。经多次内镜封闭后效果不佳，瘘口依然存在，不过患者一般情况较好，糖尿病控制佳，已基本不服用降糖药物，检查指标均正常。

 
图5 术后4个月上消化道造影情况
 
经反复讨论后再次手术：行胃腹壁窦道切除（图6）+胃壁修补术，术后1周顺利出院，相关代谢指标均正常，BMI：25.7kg/m²。

 
图6 腹壁窦道切除
 
【经验与体会】
 
（一）胃旁路术后吻合口瘘的原因和特点
 
吻合口瘘是腹腔镜胃转流手术最常见的并发症，发生率为1.5%~5.5%。部位：小胃囊、残胃、胃-肠和肠-肠两个吻合口、胃囊及残胃切割缘，最多见的部位是胃-肠吻合口，占60%，肠-肠吻合口瘘少见，约占15%。早期（术后48小时内）发生的瘘其死亡率高达6%~22%，被认为与手术操作不当有关。较晚发生的瘘与胃切割缘缺血、吻合口血供差和张力大有关，常见于术后5~7天后。瘘发生后消化液（不含胆胰液）聚集形成腹腔内积液，继发感染，引起腹膜炎，经引流或自行向邻近器官溃破而形成胃囊-残胃瘘、胃囊-小肠瘘或胃囊-皮肤瘘。源自吻合口和U形钉周边的瘘最危险。
 
腹腔镜胃转流手术因吻合口处的小胃囊仅有20~30ml，吻合口瘘早期的表现较隐匿，可能仅有轻度腹胀，后期伴随肠梗阻表现。如果消化液漏入腹腔，则病情进展迅速，如诊断和处理不及时，患者将发生休克甚至死亡。急行手术可能是唯一可选择的治疗方法。开放性的胃肠旁路手术，术后发生肠梗阻的风险为1.3%~4%，而在腹腔镜手术后发生风险高达1.8%~7.3%，其中，可调节胃束带术后，继发于腹内疝的小肠梗阻的发生率为2.6%~5%，且这种并发症往往在术后远期。发生胃肠旁路手术后并发肠梗阻的原因主要为：肠粘连、腹内疝、胃肠结石出血、箝闭性腹疝或肠套叠。一组纳入2325例LYGBP手术的回顾分析研究资料显示，肠梗阻发生率为4.4%，结肠后吻合为4.8%，结肠前吻合为1.8%，肠梗阻病例中，内疝占53.9%，Roux臂受压占20.5%，肠粘连占13.7%，经CT及上消化道造影检查假阴性为13.5%。
 
（二）腹腔镜胃转流手术吻合口瘘的形成因素有什么？
 
（1）手术操作。
（2）腹腔局限性感染或脓肿形成。
（3）血供不足。
（4）吻合口狭窄。
（5）血糖等内分泌疾病控制不佳。
 
（三）胃旁路术后吻合口瘘的临床表现
 
早期症状可不典型，仅有腹部深压痛，无肌紧张及发热，主要表现为呼吸急促及心动过速，心率大于120次/分；其次是烦躁不安。口服水溶性造影剂行上消化道造影检查见造影剂外溢，可做出诊断；重复上消化道检查可提高阳性率；如结合口服造影剂进行腹部CT检查可有效提高诊断率，可见左上腹腔游离气体，吻合口附近及脾周围有造影剂积聚；此时可根据患者情况给予穿刺引流或再次手术。
 
如果患者术后有明确的临床症状而CT检查阴性，仍应积极给予腹腔镜探查，以明确诊断并冲洗引流。经引流及肠外营养，也可肠内置管至吻合口远侧行肠内营养而愈合。发生在肠-肠吻合口及残胃的瘘，常继发于肠梗阻，为高流量瘘，且漏出液中含胆胰液，可引起剧烈的症状体征。
 
（四）胃旁路术后吻合口瘘的治疗与预防
 
腹腔镜胃转流手术后出现迟发性胃肠吻合口瘘较少见，也较为隐匿，内分泌紊乱的患者术后出现吻合口瘘是比较严重的，一般吻合口瘘的患者治愈率不高，何况是糖尿病伴内分泌紊乱的患者。对于术后出现吻合口瘘的患者应积极进行手术，腹腔镜手术探查是很好的一种手术方式，根据具体瘘的部位安置引流管，术后早期胃肠道水肿明显，特别是伴随有肠梗阻的患者，不宜进行吻合口的修补和吻合，对于吻合口区域的引流是非常重要的选择。胃转流术后患者需要积极地指导饮食方案，如果发现早期的症状需要积极的饮食干预，禁饮食，必要的时候上消化道造影，这样可以降低胃肠吻合口瘘的风险，尤其是伴随代谢综合征的患者，血糖的控制非常重要，早期流质饮食，少吃多餐。
 
【参考文献】
 
1.Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in Chin.［J］.N Engl J Med，2010，362（12）：1090-1101.
2.郑成竹，李际辉.中国肥胖病外科治疗指南（2007）［J］.中国实用外科杂志，2007，27（10）：759-762.
3.中华医学会糖尿病学分会，中华医学会外科学分会.手术治疗糖尿病专家共识［J］.中国实用外科杂志，2011，31（5）：367-370
4.Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China.N Engl J Med，2010，362（12）：1090-101.
5.Schauer PR，Kashyap SR，Wolski K，et al.Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy in Obese Patients with Diabetes.N Engl J Med，2012，366（17）：1567-1576.
6.Yimcharoen P，Heneghan HM，Singh M.Endoscopic findings and outcomes of revisional procedures for patients with weight recidivism after gastric bypass.Surg Endosc，2011，25：3345-3352.
7.Cui Y，Elahi D，Andersen DK.Advances in the etiology and management of hyperinsulinemic hypoglycemia after Roux-en-Y gastric bypass.J Gastrointest Surg，2011，15：1879-1888
8.Schauer PR，Bhatt DL，Kirwan JP，et al.Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes-3-year outcomes.N Engl J Med，2014，370（21）：2002-2013.
9.Carlsson LM，Peltonen M，Ahlin S，et al.Bariatric surgery and prevention of type 2 diabetes in Swedish obese subjects.N Engl J Med，2012，367（8）：695-704.
 
（撰稿人　陈亿）
 
【专家述评Ⅰ】
 
雷建教授，主任医师，硕士生导师，主要研究方向为结直肠癌的预防、筛查和综合治疗。现任中国抗癌协会广东省大肠癌专业委员会副主任委员、中华医学会广东省胃肠外科分会副主任委员。
 
本例减重手术，患者BMI＞27.5kg/m²，且患有2型糖尿病，并伴高血压，高脂血症等代谢综合征，手术指征明确，选择腹腔镜胃转流手术符合指南要求，围术期处理恰当，是常规减重手术的病例。
 
吻合口瘘是腹腔镜胃转流手术后较常发生的并发症，一旦发生，后果严重，但由于早期症状往往不典型，仅有腹部深压痛，无肌紧张及发热，容易被漏诊。本例恢复过程比较顺利，除了稍有一些消化道功能症状外无特殊，术后10天，以“腹胀、停止排气排便”考虑肠梗阻再次手术探查，行“肠粘连松解+肠吻合术”，术后切口及引流管周围较多渗出，发热、心率增快，考虑存在吻合口瘘，后口服水溶性造影剂行上消化道造影检查见造影剂外溢而确诊。
 
肥胖病伴糖尿病及代谢紊乱患者出现吻合口瘘，病情变化较快且危重，此时负压吸引，积极对症支持治疗是最佳选择。本例为二次手术后吻合口瘘，此时腹腔炎症粘连必定严重，由于置管引流通畅，并不需要积极再次剖腹探查，而行禁食水、积极全量肠外营养、补充白蛋白、使用生长抑素等对症支持治疗，保持切口负压充分引流肠液，抗感染等，处理恰当，患者逐渐恢复。
 
吻合口瘘发生的原因有很多，包括：手术操作、腹腔局限性感染或脓肿形成、吻合口局部血供不足、狭窄和血糖控制不佳等，其中手术操作直接或间接导致吻合口狭窄、肠梗阻和吻合口瘘。早期（术后48小时内）发生的瘘其死亡率高达6%~22%，被认为与手术操作不当有关；较晚（术后5~7天后）发生的瘘与胃切割缘缺血、吻合口血供差和张力大有关。腹腔镜减重手术，大多全腔镜下进行，对术者的手术技巧要求更高，规范手术，精准操作，做好每个细节，使术后并发症的发生率降到最低。
 
【专家述评Ⅱ】
 
胡建昆教授，四川大学华西医院胃肠外科中心副主任，胃癌研究室主任，教授，主任医师，博士研究生导师，英国皇家外科学院Fellow，国家教育部新世纪优秀人才支持计划获得者，国家高技术研究发展计划863课题负责人。
 
吻合口瘘是胃肠外科严重的术后并发症。早期吻合口瘘可发生在术后5天内，一般多发生在术后7~10天，最晚者可在术后第4周。本例患者术后14天，因术后肠梗阻再次急诊剖腹探查，探查术后出现迟发性吻合口瘘，病情变化快，情况危重，是本例腹腔镜胃转流手术的特点。本例患者是2型糖尿病患者，合并有代谢紊乱综合征，一般情况差，体质弱，再出现二次探查术后吻合口瘘，比普通胃肠吻合口瘘的患者风险更大。二次探查术后，切口和引流管均有不同程度的消化液渗出，首先考虑原胃小囊和空肠的吻合口处出现瘘，在补液、抗感染对症支持治疗的辅助下，腹腔的充分引流就是重中之重。二次探查术中未发现明显瘘口，为防止术后吻合口瘘，于吻合口、肝肾隐窝处均放置引流管，术后早期因为病情重，暂未行消化道造影。上消化道造影是诊断吻合口瘘的有效方法，能帮助我们初步明确吻合口瘘的部位、大小，有一定诊断价值，对于这类危重的内分泌紊乱的患者，需要积极引流，抗感染，维持水电解质平衡。本例患者经过积极的引流，抗感染支持治疗，终于成功处理转流手术后胃肠吻合口瘘。
 
本例患者术后10天出现肠梗阻，首先应该考虑肠管狭窄或吻合口瘘，腹腔镜转流手术需要全程腹腔镜操作，在行胃空肠吻合的时候残端通常需要手工进行闭合，如果用闭合器闭合发生狭窄的可能性非常大，肠梗阻的可能性也增大。至于本例患者在术后14天以后再发生吻合口瘘的原因，值得探讨，可能早期有隐匿性小瘘口出现，引起局部炎症感染，出现不全性肠梗阻的临床表现。对于再次手术的应激，创伤打击，吻合口的处理都可能是引起吻合口瘘的原因。重视每一台手术的操作，细节决定成败，从吻合口的缝合，包埋肠管确切可靠，避免肠管扭曲、狭窄等因素出发，优化每一台手术。
 
（环球医学编辑：常路）