53岁女性，2年前因胰头占位行“胰头十二指肠切除术”，术后恢复良好。1天前无明显诱因出现腹部疼痛，伴寒战发热，体温高达40℃，自行口服布洛芬颗粒及头孢克洛颗粒体温下降至38.5℃，之后短期内再次升高至39℃以上，为求进一步诊治来笔者医院，门诊彩超提示“胆道梗阻”，急诊外科以“胆道感染”收入院。如何诊治？

（一）病例介绍

患者，女，53岁。

1.胰头十二指肠切除术后2年，“胆道感染”1天。

2.主诉 腹痛伴寒战发热1天。

3.现病史 1天前无明显诱因出现腹部疼痛，性质为闷痛，无放射，伴寒战发热，体温高达40℃，自行口服布洛芬颗粒及头孢克洛颗粒体温下降至38.5℃，之后短期内再次升高至39℃以上，为求进一步诊治来院，门诊彩超提示“胆道梗阻”，急诊外科以“胆道感染”收入院，病程中患者尿色深黄，未解大便。

4.既往史 2年前因胰头占位行“胰头十二指肠切除术”，术后恢复良好，无胰瘘、胆漏等并发症发生，病理回报“胰头部导管内乳头状黏液瘤，直径约5cm”。7个月前患者曾出现腹痛症状，伴有寒战发热，自行口服布洛芬颗粒及头孢克洛颗粒后好转。此后又有3次类似发作。

5.查体 一般状态较差，嗜睡。T 39.2℃，P 122次/min，R 27次/min，BP 93/62mmHg。

皮肤巩膜黄染。腹平软，右上腹压痛（+）。

6.实验室检查 血常规：WBC 24.2×109/L，NE 87.8%，Hb 113g/L，PLT 283×109/L；肝功能：GOT 53U/L，GPT 62U/L，GGT 971U/L，TB 120μmol/L，DB 118.7μmol/L； 凝血功能：PT 12.6s，PT% 72%，INR 1.17。

7.彩超 胆囊切除术后；肝门区左右肝管汇合处稍高回声区（考虑淤积的胆泥样回声，请结合其他检查除外占位性病变）；肝内胆管扩张，胆道梗阻；胰头切除术后，胰管轻度扩张。

8.诊断 胰十二指肠切除术后；急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）；休克代偿期。

9.治疗过程

（1）入院病情评估：感染分级：重度；感染部位：胆道；感染原因：结石可能性大，不排除其他可能。

（2）初始治疗方案：抗生素（厄他培南）；营养支持［脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液］；保肝（复方二氯醋酸二异丙胺注射液）。

（3）选择胆道引流方案：PTCD。

PTCD术后白细胞下降情况及肝功改善情况（图1）。

图1 PTCD前后患者白细胞及肝功水平变化

（4）患者病情稳定后行CT检查（PTCD处置后第8天，图2）。

图2 左右肝管汇合区占位

CT回报：左右肝管汇合区占位，考虑结石，不除外胆管癌；门静脉左支栓塞；肝脏异常血流灌注，部分为胆管炎性改变所致，左叶主要为血管改变继发肝弥漫性病变。

（5）最终治疗方案：在PTCD处置后第10天行外科手术：开腹探查，胆道镜探查。术中见胆肠吻合口狭窄，肝内胆管结石，行胆道镜取石、胆肠吻合口重建。

10.术后情况 顺利恢复出院，随访至今良好。

（二）指南节选及推荐

急性胆道感染东京指南（2018版）（TG18）；胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识（2019版）。

急性胆管炎的诊断标准与严重程度评估、抗菌治疗、外科治疗：

1.诊断标准与严重程度评估

参考TG18指南，依据患者的症状体征、结合血液检查及影像学检查，考虑患者当前为重症AOSC（Grade Ⅲ）。

2.抗菌治疗

AOSC（Grade Ⅲ）患者由于脓毒血症可能导致病情迅速恶化，造成多器官功能损害，甚至危及生命。根据TG18指南并结合我国胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识（2019版），需要迅速给予患者适当的抗生素治疗，必要时包括呼吸、循环等管理。

3.胆管引流

AOSC治疗的关键是尽快解除梗阻，通畅引流，任何抗菌药物均无法替代。对AOSC急诊行外科手术引流胆管的方案在TG18中已经被剔除，尤其本例尚有胆道手术史。内镜下经乳头胆管引流（ENBD）或胆管支架内引流术（EBS）方案为一级推荐，但应用时需与PTCD做对比选择，建议结合患者病史及救治医院实际情况，选择施行更迅速、风险相对更小的方案。

4.手术治疗

待患者病情平稳后，通过评估再行进一步病因治疗。

（三）病例总结

对于AOSC治疗：

1.首要是紧急防治休克。

2.基础是应用敏感抗生素。

3.关键是及时有效引流。

4.根本是寻找和去除病因。

（四）析评

本例患者诊治流程符合规范，措施得当，治疗效果令人满意。此外，还有一个问题值得反思：为什么在胰头十二指肠切除术后短短2年的时间就出现了吻合口狭窄？胆管结石形成的原因是什么？

胆肠吻合是胰头十二指肠切除术重要的步骤之一，虽然手术操作技术细节及缝合材料的选用在近些年有了快速的发展并形成了广泛的共识，但仍然无法完全避免有关并发症的发生。吻合口狭窄是胆肠吻合重要的并发症之一，其不仅可以直接或间接地导致结石的复发，不通畅的吻合口也会在反流性胆管炎的发生与发展中起到推波助澜的作用。导致吻合口狭窄的原因有很多，除手术时胆管口径本身较细或胆管扩张时间较短而迅速回缩之外，生理因素可能包括由于胆管壁与肠管壁分属不同类型细胞，吻合后成纤维细胞生成并分泌大量胶原，导致瘢痕增生，最终表现为吻合口狭窄；另外，由于缺乏Oddi括约肌的“阀门”作用，肠管内的细菌可能反流并滞留在胆管内引发逆行感染，反复的感染会加重吻合口瘢痕的形成等；人为因素包括吻合手法问题、吻合材料的不同等可能都是导致吻合口狭窄的重要原因。结合本病例，虽无法判定该吻合口狭窄的具体原因，但在今后的工作中，如果医生都能按照2018版胆道手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识规范操作，相信未来国内胆肠吻合术后吻合口狭窄的并发症发生率一定会有明显的降低。

点评

本例患者2年前因胰头部导管内乳头状黏液瘤（IPMN）行Whipple术，术后两年出现反复胆道感染，因急性梗阻性化脓性胆管炎入院。入院后明确胆道感染，进行感染程度分级，及时给予抗菌药物、PTCD引流和营养支持，待感染控制后择期行手术，术中取石、重建胆肠吻合口，术后恢复良好。总体来说，诊断及时，符合治疗原则，短期效果明显。

从整体治疗过程来说，如果能在PTCD引流同时，留取胆汁送病原学培养+药敏试验，根据结果指导抗菌药物的选择，从治疗角度，证据将更加完善；从感染控制角度，也增加了病原学资料。对于肝内胆管结石行胆肠吻合的患者，长期随访非常重要，总体预后有待后续随访资料。

（李秉璐 刘厚宝 王坚）