29岁男性患者，发热2周，伴恶心、呕吐、腹泻和体重减轻；使用对乙酰氨基酚降温。外周血涂片N、M和血浆查见组织胞质菌的酵母型，3次血培养均为组织胞质菌阳性，HISTOAG U阳性，anti‐HIV阳性。此患者最可能的诊断是什么？
 
 
1﹒临床病史
 
患者：男性，29岁。症状：发热2周，伴恶心、呕吐、腹泻和体重减轻；使用对乙酰氨基酚降温。既往史：为同性恋，3年前有不洁性行为。体格检查：脉搏110次／分，血压132／60mmHg，呼吸18～20次／分，体温37.6℃。体瘦，脱水，见鹅口疮；腹部压痛，伴脾大。其他检查：外周血涂片中性粒细胞计数（N）、单核细胞计数（M）和血浆查见组织胞质菌酵母型；3次血培养组织胞质菌阳性；尿组织胞质菌抗原（HISTO AG U）阳性；人免疫缺陷病毒抗体（anti‐HIV）阳性。
 
2﹒检验结果
 
实验室部分检验结果见表1。
 
表1 实验室检验结果
 
 
3﹒问题与解答
 
（1）患者哪几项检验结果明显异常？
 
答：患者外周血涂片N、M和血浆查见组织胞质菌的酵母型，3次血培养均为组织胞质菌阳性，HISTOAG U阳性，anti‐HIV阳性。白细胞计数（WBC）、淋巴细胞计数（L）和单核细胞计数（M）减低，乳酸脱氢酶（LD）、铁蛋白（SF）浓度显著增高。
 
（2）如何解释患者这些异常的检验结果？
 
答：患者实验检验结果与组织胞质菌感染相符合，包括3次血培养组织胞质菌阳性、外周血涂片细胞内观察到组织胞质菌、尿组织胞质菌抗原阳性。WBC、L和M减低。在外周血涂片发现组织胞质菌的患者可有严重的M减低。LD、SF浓度显著增高，anti‐HIV阳性，提示患者为AIDS引起的播散性组织胞质菌病。
 
（3）此患者最可能的诊断是什么？
 
答：最可能的诊断是组织胞质菌感染引起播散性组织胞质病。播散性组织胞质菌病主要发生于免疫功能缺陷的个体，包括AIDS和其他长期进行类固醇、化疗和免疫抑制剂治疗患者。播散性组织胞质菌病伴免疫功能低下的患者（如AIDS患者），其淋巴组织、肝、脾、肾、脑膜和心脏常受到影响，其血和骨髓培养组织胞质菌常呈阳性。可在外周血、骨髓和淋巴结穿刺直接涂片细胞内观察到组织胞质菌。
 
有时，很难从外周血涂片或组织中血小板和细胞中分辨出组织胞质菌（酵母型）。组织胞质菌（2～5μm）与血小板（1～4μm）大小和形态相似；虽然，组织胞质菌细胞呈密集染色，血小板无新月形胞质内容物，但两者瑞氏染色均以嗜酸性细胞内容物为主。外周血涂片中与组织胞质菌形态相似的生物体特征见表4‐3‐2。
 
表2 外周血涂片中与组织胞质菌相似的生物体
 
 
 
（郑 冰 顾 怡 应春妹）
 
 
 
 
 
 
（环球医学编辑：丁好奇）