52岁女性，1个月前，因恶性疟感染入院，行抗疟疾治疗后反应良好，连续3周无发热后出院。因发热伴寒战1周再次入院。骨髓液见大量恶性疟原虫的配子体，外周血涂片见恶性疟原虫配子体。此患者最可能的诊断是什么？
 
 
1﹒临床病史
 
患者：女性，52岁。症状：发热伴寒战1周。1个月前，患者因恶性疟感染入院，行抗疟疾治疗后反应良好，连续3周无发热后出院。既往史：过去10年，行糖尿病和甲状腺功能低下治疗。体格检查：面色轻度苍白，体温39.4℃，脉搏100次／分，血压130／90mmHg，肝脾轻度肿大。其他检查：外周血涂片检查示正细胞正色素红细胞、白细胞轻度减低伴核左移、血小板轻度减低，偶见恶性疟原虫配子体（1个／100个油镜视野）。骨髓液涂片见大量恶性疟原虫配子体，未见环状体。间日疟和恶性疟抗原均为阴性。
 
2﹒检验结果
 
实验室部分检验结果见表1。
 
表1 实验室部分检验结果
 
 
续表
 
 
3﹒问题与解答
 
（1）患者哪几项检验结果明显异常？
 
答：血红蛋白（Hb）、血细胞比容（Hct）和白细胞计数（WBC）减低，中性粒细胞计数（N）明显增高。骨髓液涂片见大量恶性疟原虫配子体，外周血涂片偶见恶性疟原虫配子体。
 
（2）如何解释患者这些异常的检验结果？
 
答：骨髓液见大量恶性疟原虫的配子体，外周血涂片见恶性疟原虫配子体，均明确提示本患者为恶性疟原虫感染，从而引起Hb和WBC减低。
 
本患者外周血涂片恶性疟原虫配子体偶见，最可能原因是患者1个月前接受过抗疟疾治疗所致的低寄生虫血症。
 
（3）此患者最可能的诊断是什么？
 
答：最可能的诊断是恶性疟原虫所致疟疾再感染。由于低寄生虫血症或患者免疫力，基于血涂片显微镜检查的疟疾检查，并不总能检出慢性轻度感染。这种情况尤见于恶性疟原虫早期感染或在无热期采血，及在抗疟疾治疗之后。疟疾感染时，血涂片检验结果阴性伴低寄生虫血症，也可由疟原虫无性期潜伏在深血管中来解释。在寄生虫滋养体期分泌疟疾抗原，如无循环滋养体，就无足够的抗原血症，而导致抗原试验假阴性。
 
（4）确认疟疾诊断有哪些实验室检查？
 
答：在疟疾流行地区，在许多个体的血膜上寄生虫血症表现为间歇性，不同疟原虫虫种之间存在差异。使用薄、厚血膜检测低寄生虫血症无争议。然而，对于发热伴肝脾大患者，须考虑骨髓穿刺来评估发热性疾病。在流行区，当外周血涂片寄生虫持续阴性，尤新近感染或临床高度怀疑为疟疾时，骨髓穿刺有必要。
 
可用直接或间接方法诊断疟疾。
 
直接检查：包括在厚血膜和薄血膜上查见寄生虫。厚血膜有助于检出寄生虫，而薄血膜有助于判断寄生虫的种类。当临床怀疑低寄生虫血症，或厚、薄血膜检验结果均为阴性而临床仍高度怀疑为疟疾时，可用浓缩涂片。定量血沉棕黄层检查法（QBC）是一种快速而灵敏的检查疟疾方法，用50～100μl血液，荧光染色，有助于显微镜下查见毛细管中的疟原虫。骨髓穿刺不是诊断疟疾常规方法，但对来自疫区、临床高度怀疑为疟疾的患者，能确认诊断。
 
间接检查：包括荧光染料染色、单克隆抗体检测酶或使用分子学技术。荧光染料染色，尤其是吖啶橙，当寄生虫血症浓度低时，是诊断疟疾灵敏方法。疟原虫乳酸脱氢酶（pLD）检测恶性疟原虫的灵敏度高于常规血涂片检查，并且仅在急性感染时为阳性。使用单克隆抗体确认富组氨酸受体2（HRP‐2）抗原可用于判断疟原虫感染，主要缺点是既往感染仍可阳性。最近PCR试验已被用于诊断疟原虫感染及疫苗试验。虽然，这些方法在检测和确认疟疾寄生虫时，灵敏度高于厚／薄血膜显微镜检查金标准，但这些方法的高成本限制了它们的广泛应用。酶联免疫吸附试验（ELISA）、间接血凝试验和免疫沉淀试验很费力，已被更快速诊断试验取代。
 
 
（顾怡 应春妹）
 
 
 
 
（环球医学编辑：丁好奇）