15岁男性，高热5天，入院前16小时出现精神状态改变。曾滥用右旋丙氧芬。患儿高热几天导致精神状态改变，黄疸，肝脾大，严重贫血，外周血涂片中查见滋养体与新月形配子体等均符合疟原虫感染的表现。该患儿最可能的诊断是什么？
 
 
1﹒临床病史
 
患儿：男性，15岁。症状：高热5天，入院前16小时出现精神状态改变。既往史：滥用右旋丙氧芬（阿片类衍生物，镇痛药）。家族史：无特殊异常。体格检查：患儿昏迷，体温38.9℃，面色苍白，轻微黄疸，轻度肝脾大，深腱反射轻快。其他检查：无异常。
 
2﹒检验结果
 
实验室检查部分结果见表1，其他检查：外周血涂片查见新月形配子体与滋养体。
 
表1 实验室部分检验结果
 
 
3﹒问题与解答
 
（1）患儿哪几项检验结果明显异常？
 
答：患儿血红蛋白（Hb）、血小板（PLT）显著减低，血细胞比容（Hct）减低，轻度白细胞增高伴左移，乳酸脱氢酶（LD）、碱性磷酸酶（ALP）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、总胆红素（TB）、非结合胆红素（UCB）和血清肌酐（Cr）均显著增高，尿素（Urea）浓度增高。外周血多个红细胞内出现滋养体与新月形配子体。
 
（2）如何解释患儿这些异常的检验结果？
 
答：患儿的实验室诊断结果提示患儿有贫血、氮质血症和轻度的高胆红素血症。患儿高热几天导致精神状态改变，黄疸，肝脾大，严重贫血，外周血涂片中查见滋养体与新月形配子体等均符合疟原虫感染的表现。
 
（3）此患儿最可能的诊断是什么？
 
答：患儿最可能的诊断是恶性疟原虫感染引起的脑型疟。
 
在疟原虫感染早期，临床症状比较轻微并且没有特异性，类似一些病毒的急性感染。恶性疟原虫感染的临床表现有：贫血，轻度黄疸与肝脾大。恶性疟的临床并发症更常见、更致命，包括：脑型疟，低血压，体温过低，急性肾衰竭，乳酸酸中毒，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及血管内溶血引起的血红蛋白尿。
 
恶性疟症状与危害比其他疟疾严重是因为血液中疟原虫负荷比其他种类疟原虫高。此外，被感染的红细胞由于恶性疟原虫产生的膜蛋白而变得粘性很高，增高了它们对毛细血管与小静脉内皮细胞的黏附，这导致血管阻塞和组织缺氧，造成毛细血管通透性增高和水肿。这也是造成恶性疟感染大脑症状的主要原因。
 
结合患儿昏迷等临床表现，推测本患儿为恶性疟原虫感染引起的脑型疟。
 
（4）还有哪些实验室检查可帮助诊断？
 
答：实验室诊断疟疾的方法有直接和间接两种，直接法通过形态学检查疟原虫，间接法检测的疟原虫的酶与特定抗原。
 
1）直接检查法：
 
①薄血膜检查：外周血涂片经吉姆萨染色或利什曼染色或瑞氏染色等方法染色后观察环状小滋养体和新月状配子体。但原虫密度低时，容易漏检。②厚血膜检查：去掉血红蛋白的厚血膜检查可以用于观察血中是否有疟原虫存在，厚血膜由于原虫集中易检获，检出率高，但无法通过形态辨别疟原虫种类。厚、薄血膜常同时制作。③浓集涂片检查：用于血中疟原虫含量较低，薄血膜难以检出虫体时。
 
2）间接检查法：
 
①血涂片用荧光染料染色镜检：推荐使用吖啶橙染料，当寄生虫血症浓度较低（＜1000／μL）时，吖啶橙染料比吉姆萨染料具有更高的灵敏度。该方法简便快捷。②疟原虫乳酸脱氢酶检测：在恶性疟诊断中，该方法比血涂片检查具有更好的灵敏度。③聚合酶链式反应（PCR）检测已被用于疟原虫感染，该方法有较高的灵敏度，但是成本也较高。④其他方法：酶联免疫吸附试验（ELISA）、间接红细胞凝集试验、免疫沉淀反应等均可以用来检测疟原虫感染，但这些方法操作比较繁琐，一般不应用于日常临床实验室检查。
 
（刘毅 方文娟）
 
 
（环球医学编辑：丁好奇）