动脉粥样硬化是大多数心血管疾病的主要病理过程，是导致老年人死亡、影响生活质量和增加医疗支出的重要原因。随着社会老龄化进程加快，长寿已经非常普遍，了解神药他汀用作一级预防能否为高龄老人保驾护航，非常迫切。2020年7月，美国学者发表在《JAMA》的一项研究，在75岁及以上美国退伍军人中考察了他汀一级预防与全因死亡和心血管死亡的相关性。
 
75岁以上老人多能再活十几年 不吃他汀未必明智
 
随着年龄增加，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发病率迅速攀升。
 
尽管全球的ASCVD负担大部分来自75岁及以上老年人，但临床研究很少纳入这一群体，预防和治疗指南想要推荐意见却无据可循。
 
他汀一级预防ASCVD卓有成效，早已妇孺皆知。但因缺乏数据，指南中对75岁及以上人群他汀作用的描述含糊其辞。所有他汀相关重要研究，纳入75岁及以上患者者寥寥无几：在28项试验的186854名参与者中，75岁及以上者不足2%。
 
然而，据估计，80岁以上老人平均还能再活8～9年，可能从预防策略中获益。因此，2018年更新的胆固醇指南推荐，75岁及以上无生命限制性疾病的老人可服用他汀一级预防ASCVD。但是，指望开展前瞻性临床研究来阐明老年人服用他汀的潜在益处，可能要等到数年以后。
 
75岁以上老人他汀一级预防ASCVD 生存获益很显著
 
基于此，发表在《JAMA》的该研究，使用美国退伍军人健康管理局（VHA）的数据，评价了他汀对75岁及以上老人死亡的影响和一级预防ASCVD的作用。
 
研究者使用VHA，对无ASCVD并于2002~2012年曾就诊的75岁及以上成人，进行了一项回顾性队列研究。随访持续至2016年12月31日。
 
所有数据都与Medicare和Medicaid报销及药房数据相连。研究使用了新用药者设计，排除了既往使用他汀的患者。使用Cox比例风险模型评价他汀与结局的相关性。使用倾向得分重叠加权进行分析，从而平衡基线特征。
 
暴露因素为任何新处方的他汀。主要结局为全因死亡和心血管死亡。次要结局为ASCVD事件的复合结局（心肌梗死、缺血性卒中、使用冠脉旁路移植术或经皮冠脉介入进行血运重建）。
 
326981名退伍军人符合纳入条件（平均（SD）81.1（4.1）岁，男性97%，白人91%），57178人（17.5%）在研究期间初次服用他汀。
 
平均随访6.8年（SD，3.9）期间，206902例死亡，其中心血管死亡53296例，他汀使用者和非使用者总死亡分别为78.7例和98.2例/1000人-年（加权发病率差（IRD）/1000人-年，-19.5（95% CI，-20.4~-18.5））。
 
他汀使用者和非使用者的心血管死亡分别为22.6例和25.7例/1000人-年（加权IRD/1000人-年，-3.1（-3.6~-2.6））。
 
复合ASCVD结局共有123379例事件，他汀使用者和非使用者分别为66.3和70.1例/1000人-年（加权IRD/1000人-年，-4.1（-5.1~-3.0））。
 
使用了倾向得分重叠加权后，他汀使用者vs不使用者的全因死亡风险比为0.75（95% CI，0.74~0.76），心血管死亡为0.80（0.78~0.81），ASCVD复合结局为0.92（0.91~0.94）。
 
因此，在基线无ASCVD的75岁及以上美国退伍军人中，新使用他汀与全因死亡和心血管死亡风险显著较低相关。需要包括随机临床试验在内的研究来进一步明确他汀在老年人ASCVD一级预防中的作用。
 
高龄老人错过他汀是过错！
 
在这一75岁及以上退伍军人队列中，初次服用他汀与全因和心血管死亡风险降低显著相关。即使在有合并症、90岁及以上超高龄或有痴呆的患者亚组中，也是如此，死亡风险的降低相似。二次分析中，新服用他汀还与ASCVD复合事件风险降低显著相关。因此，年龄不应是停止或开始使用他汀进行一级预防的决定因素。
 
该研究结果支持VHA 2014胆固醇指南的推荐，即一级预防没有年龄界限。该研究还支持美国心脏协会/美国心脏病学会2018的建议，即考虑为75岁及以上老人处方他汀。
 
一个值得注意的地方是，他汀类药物通常用于预防心血管事件，但该研究中其与全因死亡率降低的相关性更大，这反映他汀类药物多向性益处。
 
该研究选择了整个VHA的数据集，纳入了超过了2400万服用他汀20年以上的退伍军人，得出的结论可信度较高，但仍然需要随机对照研究来进一步证实。
 
总之，高龄老人错过他汀是过错！他汀既能预防ASCVD，还能延年益寿！
 
 
 
 
（选题审校：程吟楚  编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）