卒中是人类巨大的健康威胁，他汀对80岁以下患者二次预防的保护效果，几乎是铁证如山。可是他汀对80岁以上的高龄卒中患者的保护效果如何，证据寥寥。2021年4月，发表在《Stroke》的一项大型观察性队列研究对此进行了考察。
 
80岁以上卒中人群庞大且预后更差 但缺乏他汀是否获益的证据
 
80岁以上老年患者占所有卒中患者的三分之一。与80岁以下患者相比，高龄患者在卒中后30天和1年的病死率增加，心血管疾病复发风险也增加。对于80岁以下患者，已经证明他汀类药物能有效预防卒中后心血管疾病的复发。然而，对于80岁以上的高龄人群，临床实践中明显缺乏他汀类药物有益的证据。
 
因此，当前，对于80岁以上高龄患者的治疗决策，使用的是80岁以下患者的证据。尽管缺乏证据，80岁以上的既往有心血管事件（包括卒中）的患者多在接受他汀治疗。
 
年轻患者他汀二级预防卒中后的复发和其他心血管事件的证据，基于多项试验。在这些试验中，卒中复发和其他心血管事件减少发生在他汀治疗2年后。这些试验存在的一个问题是，即将使用他汀时才开始研究。患者在首次发生卒中6个月后才被招募。在随访期间，发现安慰剂组中10%～21%的患者开始了他汀治疗。与之相反，发现治疗组中15%～25%的患者停止了他汀治疗。这种交叉污染可能会低估随机对照试验中他汀的疗效。
 
在65岁以上的患者的二级预防研究中，他汀可使全因死亡率风险相对降低22%，卒中风险相对降低25%。在最近的一项对28项针对有他汀二级预防指征患者随机对照研究的荟萃分析中，大多数患者是在发生冠状动脉事件后被纳入，而非卒中后。在所有年龄组中，开始服用他汀都与心血管疾病风险降低20%相关，即使是75岁以上人群，但在此亚组中他汀与卒中减少或全因死亡率无关。
 
除临床试验外，大多数观察性研究都关注了他汀类药物在急性缺血性卒中后的作用。这些研究报道，他汀对急性缺血性卒中有保护作用。然而，缺乏试验证据支持这一观点。另外，目前尚无老老年人群卒中后开始他汀治疗和累计处方影响的观察性研究。
 
最新研究：80岁及以上卒中患者服用他汀 心血管事件仍能减少
 
发表在《Stroke》的该项研究，旨在评估80岁及以上患者首次卒中后开始他汀治疗和累计处方量对心血管事件的复发和死亡率的影响。
 
使用临床实践研究数据库，对其中1999～2016年因首次缺血性卒中住院且住院前一年未使用他汀的65岁及以上患者进行了一项回顾性队列研究。研究也纳入了65～80岁年龄组，以将该组结果与现有的他汀类药物疗效证据进行比较。
 
主要结局是卒中复发、心肌梗死和心血管死亡率组成的复合结局。次要结局为全因死亡率。时依Cox模型用于考量他汀处方随时间的变化。
 
研究人员对处方他汀至少2年与未服用他汀或服用＜2年者进行了比较。调整了潜在的混杂因素。根据调整后的风险比计算需治人数，并对随访前2年的死亡人数进行校正。
 
研究纳入5910例65岁及以上患者，3157例80岁及以上患者。80岁及以上患者服用他汀2年后，复合终点风险（调整后风险比，0.80[95% CI，0.62 1.02]）和全因死亡率（调整后风险比，0.67[95% CI，0.57 0.80]）均降低。
 
在对前2年23.9%的患者死亡率进行校正后，在中位随访3.9年期间，主要终点的需治人数为64，全因死亡率为19%。
 
因此，该研究结果显示，80岁及以上缺血性卒中住院患者出院后使用他汀类药物，与后续心血管事件的减少相关。
 
指南或该更新了：高龄卒中患者也应坚持服用他汀至少2年
 
以上研究结果发现，80岁及以上患者首次卒中后，开始服用他汀并持续至少2年，主要复合终点（非致死性心梗、非致死性卒中和心血管死亡率）风险降低。该结果与在65～80岁的患者中观察到的结果一致。
 
当前，指南对老年患者开始和停止他汀治疗的建议有限。该研究结果为80岁以上的患者首次卒中后使用他汀预防心血管疾病复发提供了证据。研究者认为，该证据应该更好地在指南和当地卒中治疗方案中体现。
 
值得注意的是，这项研究调查了他汀类药物治疗的持续时间，但没有调查胆固醇目标水平和危害。为了确定他汀类药物的获益是否大于危害，以及确定他汀类药物最合适的剂量和类型，有必要对老年患者进行更多的研究。
 
总之，该研究提示，无论卒中患者的年龄，都应积极考虑开始服用他汀，且应努力使患者坚持服用他汀至少2年，除非这2年内患者的预后明显恶化。
 
 
（选题审校：程吟楚  编辑：余霞霞）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）