42岁男性，发热，慢性咳嗽加重近1个月，伴间歇性腹泻与呕吐；5个月内体重减轻15kg；疼痛性皮疹局部治疗无效。患者嗜酸性粒细胞计数（E）明显增高，CD4＋T明显减低、伴HIV‐1RNA量明显增高，HIV‐1p24抗原阳性，但未检出HIV抗体，支气管肺泡灌洗液P﹒carinii六胺银染色阳性。患者最可能的诊断是什么？
 
 
1﹒临床病史
 
患者：男性，42岁。症状：发热，慢性咳嗽加重近1个月，伴间歇性腹泻与呕吐；5个月内体重减轻15kg；疼痛性皮疹局部治疗无效。既往史：有吸烟史、情感障碍史；无结核菌素试验阳性史。3年前，因卒中而左侧无力，磁共振检查无异常。药物史：有锂盐治疗史，后因患者怀疑自己药物过敏引发皮疹而停服。家族史：无异常。体格检查：消瘦，四肢末梢有表皮脱落、隆起的红斑，鹅口疮，颈部淋巴结轻度肿大，听诊有干啰音和哮鸣音。其他检查：无异常。
 
2﹒检验结果
 
实验室部分检验结果见表1。①免疫学检查：酶联免疫法与免疫印迹法均未检出人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体，但HIV‐1p24抗原与HIV‐1前病毒阳性；②微生物学检查：支气管肺泡灌洗液Gomori六胺银染色见卡氏肺孢子菌（P﹒carinii）。
 
表1 实验室部分检验结果
 
 
3﹒问题与解答
 
（1）患者哪几项检验结果明显异常？
 
答：患者嗜酸性粒细胞计数（E）明显增高，CD4＋T明显减低、伴HIV‐1RNA量明显增高，HIV‐1p24抗原阳性，但未检出HIV抗体，支气管肺泡灌洗液P﹒carinii六胺银染色阳性。
 
（2）如何解释患者异常的实验室检验结果？
 
答：患者的实验室检验结果提示患者患有获得性免疫缺陷综合征（AIDS），支气管肺泡灌洗液六胺银染色后查见卡氏肺孢子菌，提示患者并发卡氏肺孢子菌肺炎。嗜酸性粒细胞计数显著增高，主要由卡氏肺孢子菌感染及鹅口疮等皮肤病所致。患者HIV抗体检验结果与其他HIV确认试验存在差异，包括显著增高的HIV‐1RNA。本患者血清HIV抗体检测阴性的可能原因是：抗体检测于血清转换前的窗口期。
 
“窗口期”是指HIV感染后的可变期，此时感染的个体正在准备HIV抗体来参与免疫应答，患者血清中的HIV抗体不足以用于HIV抗体筛检试验。
 
HIV感染机体之后，血清中可检出病毒抗原，而抗体产生一般需3个月，极少数则需6个月。大约95%HIV感染个体可在感染后3个月检出抗体。一旦抗体产生之后，则在很长时期检测可不到抗原，此称为血清转换，从HIV感染到血清转换的平均时间是3～4周。
 
（3）患者最可能的诊断是什么？
 
答：最可能的诊断是AIDS并发卡氏肺孢子菌感染。
 
（4）实验室筛检HIV感染的有效方法是什么？
 
答：HIV感染筛检可选用任意一种血清学检测方法：免疫测定法检测病毒抗体，如酶免疫分析法（EIA）、免疫酶标分析法（IEMA）或酶联免疫吸附试验法（ELISA）；检测病毒p24抗原、HIV培养或HIV RNA定量。最常用的HIV感染实验室筛检法是ELISA试验，这也是HIV感染的初筛试验。若筛检试验阳性，再用实验室其他方法证实，这些方法有免疫荧光法、免疫印迹法、放射免疫沉淀分析法、病毒培养及以聚合酶链式反应（PCR）为基础的分子探针法。在确诊HIV感染前，应有两个ELISA阳性结果，或有ELISA检测HIV p24抗原阳性的结果，HIV p24抗原为HIV感染后最早检测到的抗原。然而，抗原检测的缺点是灵敏度差（AIDS患者检出率仅为69%，小于1月龄的婴儿检出率低至20%），且在p24抗体浓度高的患者中无法检出p24抗原。
 
（方文娟 徐志毅）
 
 
 
（环球医学编辑：丁好奇）