高血压与高血糖，如同两个形影相随的“冤家”，共同损害心脑血管系统，降压降糖都很重要。ACCORD-BP研究证实，强化降压和强化降糖干预之间存在交互作用，标准降糖时强化降压有获益。但有学者仍担心，强化降压会导致舒张压（DBP）过低，影响心肌灌注，损害心脏。事实是否真的如此呢？2020年8月，美国学者发表在《Diabetes Care》的一项研究，对ACCORD-BP数据再次分析后发现，情况可能并非如此。
 
2型糖尿病合并高血压患者 降压降糖不宜同时强化
 
2017年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）血压（BP）指南建议，无论是否患2型糖尿病（T2DM），成人高血压患者的收缩压（SBP）都应降低至＜130 mmHg。
 
ACCORD-BP是一项2X2随机对照试验，研究了SBP（＜120 vs ＜140 mmHg）和血糖（HbA1c＜6% vs 7.0～7.9%[＜42 vs 53～63 mmol/mol]）控制对T2DM患者（N=4731）心血管事件的影响。该试验的主要分析显示，强化治疗组主要复合心血管疾病（CVD）终点下降12%（没有达到显著性），而全因死亡率增加7%（没有达到显著性）。
 
然而，最近对ACCORD-BP数据的分析显示，强化降低SBP和强化降糖干预之间存在交互作用。在强化降糖的情况下，强化降低SBP患者的CVD事件和全因死亡风险增加（在停止强化血糖干预后降低）；但标准血糖时，强化降低SBP的CVD事件和全因死亡的风险较低。考虑到全因死亡风险，不再推荐强化降糖。因此，在ACCORD-BP研究中，标准降糖组强化降低SBP有具临床意义的获益，对于T2DM患者的高血压管理有临床相关性。
 
ACCORD-BP再分析：标准降糖 基线DBP较低不影响强化降压的获益
 
发表在《Diabetes Care》的本研究，对ACCORD-BP再次进行了分析，考察了T2DM患者基线DBP较低是否改变强化降低SBP对心血管结局的影响。
 
结果显示，标准降糖组，强化降低SBP可降低心血管复合结局的风险（风险比[HR] 1.06[95%CI 0.81～1.40]）；强化血糖组并非如此（HR 0.76[95%CI 0.59～0.98]）。
 
反映全部基线DBP范围内干预对心血管复合结局影响的样条回归模型，未显示基线DBP较低对标准降糖或强化降糖组的心血管复合结局有影响。
 
对于心血管复合三向交互作用，强化降低SBP的效果与基线DBP之间的关系在两个降糖组间相似（P=0.83）。
 
因此，在T2DM患者中，在标准降糖情况下，无论基线DBP如何，强化降压都可降低心血管复合终点的风险。因此，对于按照指南建议标准降糖的T2DM患者，不应因基线DBP较低而拒绝强化降低SBP。
 
强化降压可降低心肌氧需求和后负荷 抵消冠脉血流降低的潜在危害
 
该二次分析表明，对于T2DM患者，在标准降糖的情况下，强化降低SBP的同时进一步降低了DBP，但仍然可降低CVD事件风险。因此，没有证据表明，遵循指南的血糖控制时，基线DBP较低会改变强化降压的心血管获益。
 
尽管DBP水平较高成人接受治疗的价值已被充分证明，但DBP降低对结局的影响，一直有争议。
 
许多（但并非全部）关于治疗后DBP水平与CVD事件之间的相关性的分析报告显示，在DBP水平较低患者中，CVD呈现为J形或U形曲线的较高水平。学者们已经提出，J曲线现象具有生物学合理性。由于心室心肌灌注多发生在舒张期间，特别是左心室肥大（氧气需求增加）和冠状动脉疾病（氧气供应减少）患者，因此DBP较低可能导致心肌灌注不足和相关损害。事实上，社区动脉粥样硬化风险（Atherosclerosis Risk in Communities，ARIC）队列中，已经考察到低DBP与血清心肌肌钙蛋白T（心肌损伤标志物）浓度升高相关。
 
基于以上队列或随机化后血压数据集的观察性研究，得出的降低舒张压有影响的强有力的因果推论，可能是错误的。例如，根据研究中观察到的阈值，已经提出了各种DBP下限。相反，是潜在过程（如动脉硬化增加）导致DBP下降，而非DBP水平下降可能是观察到的不良结局的原因。
 
在目前对2型糖尿病合并高血压患者的研究中，标准降糖组中，强化降低SBP对CVD结局的有益影响，并未因基线舒张压水平而改变。
 
这些观察结果有合理的生物学基础。心肌氧平衡取决于心肌氧需求和氧供应。降低SBP可能通过降低收缩压-时间指数，降低心肌氧需求量和减少后负荷，从而维持或改善心肌氧平衡，最终而使左心室肥大和左心室质量减少，其可以补偿冠状动脉血流量降低的潜在有害影响。
 
目前的研究表明，在强化降糖的情况下，强化降低SBP似乎没有心血管益处。事实上，有一种观点认为，在强化降糖的情况下，强化降低SBP可能会增加全因死亡率的风险，尤其是基线DBP较低时。
 
总之，对于2型糖尿病患者，标准血糖时，无论基线DBP如何，强化降低SBP可降低心血管疾病复合终点风险。因此，标准血糖时，不应因基线DBP低而拒绝强化降低SBP。相反，在强化降糖情况下，当基线DBP较低时，应谨慎强化SBP降低。
 
（选题审校：门鹏  编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）