18岁男性，扭伤右膝部肿痛、活动障碍，在当地医院拍摄X线片，未发现骨折，诊断为右膝软组织损伤，给予中药外敷、制动等处理。因膝关节仍不能活动而转诊笔者医院。该患者被诊断为……
 
 
【病例介绍】
 
患者，男，18岁，因扭伤右膝部肿痛、活动障碍12天于2014年2月21日入院。约于12天前打篮球时扭伤右膝，当时肿痛较重，不能屈伸活动，在当地医院拍摄X线片，未发现骨折，诊断为右膝软组织损伤，给予中药外敷、制动等处理。因膝关节仍不能活动而转诊我院。
 
查体：右膝关节明显肿胀、疼痛，髌骨压痛，关节活动受限，浮髌试验阳性。CT检查（图1）示：右髌骨向外侧移位，髌股关节失去正常对应关系，股骨外髁外侧可见骨块影。诊断为右侧髌骨外向脱位并骨软骨骨折。术中探查膝关节，了解脱落的骨软骨骨折块情况（图2）；根据骨折块的大小及损伤的时间，决定行软骨骨折修复术，采取无创缝合线原位固定，关节面复位平整（图3）；术中同时行髌骨外侧支持带松解、内侧支持带紧缩、股内侧肌止点外移。术后常规抗感染治疗，使用CPM机进行右膝关节功能训练。术后切口正常愈合，2周出院。术后3个月随访，右膝部无肿痛，关节功能恢复正常。
 
图1 术前CT片
 
图2 术中见髌骨关节软骨骨折
 
图3 术中关节软骨面已修复
 
【误诊、误治原因分析】
 
髌骨软骨骨折比较少见，多发生于青少年的髌骨脱位过程中。发生机制为膝关节在屈曲过程中发生旋转，伸膝装置受到强大的扭转暴力，髌骨发生脱位及再复位，致使髌骨关节面受到股骨外髁的剪切应力，引起关节软骨面剥脱、骨软骨骨折，骨折位置多见于髌骨中央嵴下部。髌骨的骨软骨骨折不带或仅带少量骨质，而软骨在X线片中不显影，常规正侧位X线检查因投照角度、投照条件的偏差及髌骨、股骨髁的遮挡，无法显示或显示不佳，而髌骨轴位片急性期患者难以配合，临床上常造成漏诊、误诊，从而形成关节内游离体，造成关节进一步的磨损、退变。此病例误诊原因就在于X线片未发现骨折，接诊医师对膝关节韧带损伤检查不了解，也未掌握膝关节失稳的诊治原则，对于关节软骨损伤的认识也十分表浅，故未及时进行CT或MRI检查，以导致误诊。
 
【对策】
 
习惯性髌骨脱位多为先天性膝发育缺陷引起的继发病损，女孩多见。由于韧带松弛、膝外翻、异型髌骨、胫股关节旋转变位而使伸膝装置力线改变，或因股外侧肌、髂胫束挛缩与止点变异及股内侧肌止点变异、髌旁内侧支持带松弛而使髌骨内外侧受力不平衡是诱发脱位的重要因素，股内侧肌松弛和肌力减弱为继发性改变。习惯性髌骨脱位一般无明显的外伤史，膝关节运动不受限制，由于所造成的膝关节疼痛、肿胀、不稳定、脱位感等症状多无特异性，且患膝伸直后脱位髌骨可自行复位，常规正侧位X线检查少有阳性发现，临床上常造成漏诊。习惯性髌骨脱位由于髌骨运动轨道异常，髌骨内侧关节面首先受累，出现髌骨软骨退行性变、骨软骨炎或髌股关节炎，进而可形成关节内游离体，导致膝关节骨性关节炎，严重影响患者的生活质量。频繁发生的髌骨习惯性脱位尚无有效的保守治疗方法，也不可能自愈，病程越长，脱位引起的损害就越严重，尤其是合并有骨软骨骨折的患者，由于脱落的骨软骨骨折块形成关节内游离体，更应积极手术治疗，年龄越小，手术效果越好。
 
习惯性髌骨脱位合并一系列的软组织和骨性异常，因此，多数学者均主张采用手术方法治疗。手术目的就是矫正脱位和防止脱位复发，防止髌股关节软骨进一步损伤，尽早矫正伸膝装置力线不正引起的恶性循环。关于手术方法，文献报道多达百种，而且各种方法的疗效差异很大，提示目前尚没有一种单一的术式可取得明显、突出的疗效。本组18例手术均采用髌骨外侧软组织广泛松解、内侧关节囊紧缩和股内侧肌止点外下移、髌韧带外侧半内移术，目的是在髌骨复位并纠正伸膝装置力线异常的基础上，获得伸膝装置的动力重建。髌骨脱位存在的病理变化是选择术式的基础。首先，髌骨外侧软组织松解是使髌骨稳定的基本条件，特别是对髂胫束与髌骨外缘相连的异常纤维条索必须予以切断，本组患者均存在此条索，如切断此条索后，髌骨外侧结构仍紧张，可纵行切开外侧关节囊纤维层，并适当松解股外侧肌止点下部，但必须保持关节囊滑膜层完整。在此基础上，对髌旁内侧支持带和内侧关节囊的紧缩可使髌骨回复到股骨髁滑车沟内，但此时仅为髌骨的静态复位，由于存在着髌骨近远端伸膝装置的力线异常，髌股关节仍有动态不稳定存在，当屈曲膝关节时，由于力线异常髌骨仍向外侧脱位。髌骨的动态稳定必须依赖力线正常及内外侧肌力的平衡。将股内侧肌止点向外下方移位覆盖髌骨后固定，既可以纠正股四头肌力线偏外，同时也加强内侧关节囊，弥补了髌旁内侧支持带薄弱的不足，所以其兼有静态和动态稳定髌骨的作用。本组病例术前均有Q角大，经上述处理髌骨回复到股骨髁滑车沟内后，Q角会进一步增大，因此，必须纠正髌骨远端伸膝装置的力线异常，而且，将股内侧肌止点外下移后，股内侧肌收缩会造成髌骨有发生翻转的倾向，将髌韧带外侧半止点在内侧半下方移至胫骨结节内侧固定后，既改善了髌骨远端伸膝装置的力线，减小了Q角，又可对抗股内侧肌翻转髌骨的不利应力，有利于髌股关节的稳定。
 
胫骨结节内移术调整了髌骨远端的力线，是治疗髌骨脱位的有效方法之一。Q角是评价髌骨位置异常的重要指标，膝关节伸直位时Q角正常为5°～10°，当Q角> 15°时，股四头肌收缩产生使髌骨向外移位的分力，随着Q角的增大，向外侧牵拉髌骨的分力逐渐增大，髌骨稳定性越差。Crosby对69例采用Hauser手术随访8年，发现脱位的复发率较高，认为Hauser手术将胫骨结节向内下移位，增加了髌股关节压力和髌股向外的牵拉力，可造成股四头肌紧张，引起屈膝功能障碍和严重的髌骨软化症，导致髌股关节骨性关节炎的发生和脱位的复发。本组手术是在Hauser手术的基础上进行改进，髌韧带内侧半仍附着于胫骨结节，可保持膝关节伸直位时髌股关节的位置及压力不改变，并允许早期行股四头肌收缩锻炼，髌韧带外侧半自内侧半后面穿过至胫骨结节内侧与胫骨结节同高度固定，既有限制髌骨外移的作用，又可对抗股内侧肌翻转髌骨的不利应力，有利于髌股关节的稳定。移位后新止点的位置非常重要，术中需反复试验来确定，应做到屈膝到90°位髌骨无外侧脱位，同时其位置也不能偏向内侧，以避免使髌骨发生翻转，髌股关节外侧压力过大而导致远期发生骨性关节炎。对于骨骺未闭的儿童应避免行胫骨结节内移术，以免引起膝反屈或髌骨低位等并发症。
 
由于髌骨脱位原发及继发病理改变复杂多样，手术应根据不同年龄、不同的病理因素、不稳定程度选择不同的方法。无论采用何种方法手术结束时，屈曲膝关节至90°过程中，髌骨应不再向外滑脱，而且膝关节屈曲范围不受限制。本组病例采用以上综合手术，使髌骨周围组织获得重新调整，髌股关节在静止和运动状态下均可维持其稳定性。对儿童患者，股骨外髁低平，股骨髁滑车沟角大，无须行股骨外髁截骨垫高及股骨髁滑车沟人工加深，保持正确的髌股关节对应关系，随着膝关节的持续使用，可以使滑车沟得到塑形而逐渐加深。
 
髌骨骨软骨骨折比较少见，多发生于青少年的髌骨脱位过程中。发生机制为膝关节在屈曲过程中发生旋转，伸膝装置受到强大的扭转暴力，髌骨发生脱位及再复位，致使髌骨关节面受到股骨外髁的剪切应力，引起关节软骨面剥脱、骨软骨骨折，骨折位置多见于髌骨中央嵴下部。关节软骨损伤，郭世绂总结分为Ⅲ型：Ⅰ型骨软骨性骨折，该型骨折累及软骨下骨板或更深部；Ⅱ型关节软骨全厚缺损，该型不累及软骨下骨板；Ⅲ型软骨部分厚度缺损，该型也不累及软骨下骨板。第Ⅰ型较多见，第Ⅱ型、第Ⅲ型较少见。髌骨的骨软骨骨折不带或仅带少量骨质，而软骨在X线片中不显影，常规正侧位X线检查因投照角度、投照条件的偏差及髌骨、股骨髁的遮挡，无法显示或显示不佳，而髌骨轴位片急性期患者难以配合，临床上常造成漏诊、误诊，从而形成关节内游离体，造成关节进一步的磨损、退变。因此，对于髌骨骨软骨骨折必须做到早诊断、早治疗。笔者体会对髌骨骨软骨骨折做到早诊断，避免漏诊，首先应充分了解青少年膝外伤史及受伤机制，对于发生髌骨脱位的高危人群应高度重视。其次，对于外伤后的急性关节内积血，在排除了膝关节韧带损伤后，应考虑膝关节骨软骨骨折的可能。如常规X线检查无阳性发现，可行MRI检查或应用关节镜检查、诊断、治疗。
 
髌骨骨软骨骨折一旦明确诊断，大部分须行手术治疗。骨折块的处理取决于骨块的大小及损伤的时间。如骨折块直径小于5mm，固定困难，可通过关节镜或手术摘除，以防形成关节内游离体，引起关节内紊乱，导致进一步损伤。如骨折块较大，应尽可能地复位、固定，恢复关节面平整，可用U形钉、医用胶、沉头螺钉、可吸收材料等固定或无创缝合线及钢丝骨缝合法固定。笔者体会，对于直径小于1cm的骨软骨骨折，采用无创缝合线或钢丝经2个骨洞在髌骨前侧悬吊固定，治疗方法简易，钢丝取出方便，便于开展。对于直径大于1cm的骨软骨骨折，采用进口可吸收棒固定，骨块复位后，与关节面垂直钻3个骨洞，3个骨洞分布呈等边三角形，打入3根合适长度的进口可吸收棒，尾端与关节面相平或稍低，固定可靠，对软骨损伤小，不需二次手术，长期随访效果满意。如骨折已超过伤后10天，关节面缺损区被肉芽组织所充填，骨块难以解剖复位，可手术摘除游离骨块，修平骨缺损区，并进行软骨下骨钻孔，以促进纤维软骨修复。软骨面出现缺损和游离软骨块后，缺损区由于基质突出，相邻血管组织的侵袭，软骨边缘被覆盖其上的纤维软骨组织不规则侵蚀，导致软骨吸收，使受伤的锐利边缘变圆钝，而软骨块游离后，受到关节滑液的滋养，体积逐渐增大，再加之基质突出，使之变为光滑圆钝的游离体，因此，对于陈旧性髌骨骨软骨骨折，骨折块与缺损区不能吻合，高低不平，不利于二者的愈合，多需手术摘除。
 
（芦晓晓　周中华）
 
 
（环球医学编辑：余霞霞）