导语：理论上讲，免疫治疗不良反应可累及全身所有系统。至于如何应对，我们先从最常见或者说危害比较大的4个系统的不良反应说起。人民卫生出版社特别邀请到了北京协和医院呼吸与危重症科的王汉萍教授，就“应对免疫治疗不良反应 协和专家分享实战经验”这一话题展开系列讨论。本期为第3篇内容——应对呼吸、心脏、皮肤、内分泌系统irAE的要点总结。后续将推送第4、5、6、7、8篇内容，敬请关注优医迈公众号推文。

首先，我们来看一下常见的不良反应，或者说临床医生在临床过程当中最容易碰到的，或者说危害比较大的不良反应。

第一个就是呼吸系统的不良反应。呼吸系统的不良反应主要就是指肺炎。肺炎有什么症状，大家很清楚，因为（过去）这一年我们都在跟新冠肺炎做斗争。肺里如果有了炎症，肺是管呼吸的，就会造成呼吸困难。所以，肺炎最常见的症状就是各种不同程度的呼吸困难：有的人可能坐着没什么事情，活动以后会呼吸困难；有的人快走两步，就不能跑了；有的人坐在那里也不行了。这些（症状）就代表不同程度的呼吸困难。从对应肺炎的角度来讲，就是不同的严重程度。

但是大家也会说，你刚才讲了，它跟新冠肺炎症状是一样的，我们怎么知道是感染了肺炎，还是因为（免疫治疗）药物引起的肺炎？所以，这个也是临床当中的一个难点，就是怎样把免疫性肺炎跟别的肺炎（区别开来），新冠只是其中一种。比如说肿瘤是肺癌，肺癌的病人（病变）在肺部，本身就有呼吸困难。另外，肺部可以合并各种感染。

大家知道，实际上目前单纯用免疫（治疗药物）的比较少，经常会跟化疗联合。那么免疫力一打下去之后，再加上一个异常地激活，肺部感染发生率也是蛮高的。

这个时候，免疫性的肺炎怎么样跟其它肺炎去鉴别呢？可能就要呼吸科医生来帮忙，做进一步地鉴别诊断。

首先，需要照一个CT，看看肺部的影像学变化。有时，有经验的医生从CT上就能判断大概是什么类型（原因）引起的。其次，除了呼吸困难之外，还会有别的症状。另外，要做一系列的检查，去明确免疫性的炎症有多严重。第二，看有没有感染的证据。第三，找查全身其他部位有没有受到免疫不良反应的影响。

所以，这就意味着一定要看医生，然后医生要做一系列的检查。具体（如何操作），在各种肺炎的指南里面都可以看到。

总之，所有的检查最重要的一点，是要除外其他的病，尤其是肺部的感染。

对于之后的治疗，如果诊断明确了，激素的治疗效果非常好。所以说，要把很多的工作花在鉴别诊断上面。

另外，呼吸道很容易造成不良后果，用老百姓的话，人就一口气。肺里要是有（炎症），有时进展特别快，第一天可能只是有点喘，第二天就无法活动了，第三天可能就在抢救室了，三天以后也许生命就有危险了。

所以，肺炎患者如果出现呼吸困难，要紧急就医。（接诊的）医生，一定要快速地对疾病做出判断，然后快速地进行治疗。所以，呼吸科的问题如果管理好了，对免疫治疗的不良反应来讲，就是最难的问题可能就已经管理好了。

第二个，就是心肌炎。实际上，跟肺炎相比，心肌炎发生率非常低，有时一两百个病人，可能就一个出现心肌炎，甚至还没有出现，也就是发生率不到1%。但是，心肌炎出问题了之后，死亡率很高。如果两例心肌炎，就有1例可能会死亡。这是以往文献报道的一个死亡率。所以，从这个角度来讲，对心肌炎要严阵以待，因为你不知道到什么时候会碰到。

医生要对病人负责，一定要首先了解这个（情况），才能够让（患者）去冒这个险。所以，一定要多学习心肌炎。

大家知道，心肌炎就像心梗一样，时间就是生命。心肌就那么一点，也不可能很快再生。一旦炎症影响到心功能，很有可能会短时间之内快速地影响到病人的生命。但是，早期的症状往往特别不典型。所以，对心肌炎的话，一定要很警惕。就像有的病人，就在家里面坐着，突然起身，就晕了一下。然后，就觉得特别没劲，休息一会儿好了，一会坐在那又晕了一下，出了一身汗。他就赶紧到急诊去了，发现是一个四度心肌炎。这样子的话，快速地进行激素的冲击治疗之后，很快生命就安全了。

但是，也有的病人说，自己在家认为是感冒发烧了，过了一周才去看病。医生一看以后，赶紧收到了抢救室，后半夜病人就没了。就这一周的时间，足以让心脏从开始有炎症一直（进展）到心功能衰竭。

所以，对于心脏（的不良反应）来讲，宣教的时候一定要充分地告知病人。病人出了问题的时候，不用害怕医生会嫌你娇气，一定就应该要娇气一点，让医生能够及早地去发现这种潜在致命不良反应。

其他比较常见的不良反应，还有皮肤的不良反应。实际上，用了药之后出皮疹了，大家一眼就能看到。所以，一般来讲，不存在延误诊断这一问题。

但是，皮疹分不同（的类型）。文献上报道，皮疹出现有时可能与药物的疗效相关。也就是说，有皮疹的患者可能药物效果更好。但是，一般这种皮疹，是指比较轻的丘疹斑疹。如果是重的，像表皮大片脱落剥脱的斯蒂文斯-约翰逊氏（Stevens-Johnson）综合征，或者表皮松解症，第一是本身死亡率特别高，第二愈后不好之后，当然跟后面的生存就谈不上有相关性。

所以，皮肤这一块发现了问题之后，也是要找皮肤专科帮忙处理。因为有一些严重的皮肤病，要特别小心，治疗的时候不但用药要对，还要有特别好的护理，才能够转危为安。因为皮肤是人体的第一道屏障，这个如不能修复，后面容易合并败血症，特别容易死亡。所以，皮肤不良反应一定要引起重视。

相对来讲，另外一个常见不良反应就是内分泌系统。内分泌系统里面，最常见的是甲状腺炎。对于甲状腺炎，大部分病人都没有症状，或者特别轻微的症状。所以，甲状腺也一般来讲，跟死亡之间可能真的没有什么关系。

但是，有的时候也会引起一系列症状，而且有时候会很困惑，不知道是哪出问题了，一查发现甲功出问题了。所以，它比较隐匿。这种隐匿的事情，如果出现了问题之后，你判断不出来，就会影响病人的治疗。

所以，对于内分泌系统来讲，特别简单，就是常规地去监测。发现问题了之后，高了就拮抗治疗，低了就补上去。

然后，后续也许甲功一旦受损，会延续终身，那就终身补充甲状腺素片就可以。

所以，相对来讲，这个（不良反应）虽然发生率高，而且文献也提示它可能跟疗效相关，但治疗相对比较简单，没有危及到生命。所以，只要做好监测就可以了。