75岁男性，因“结肠癌术后1年余，1周前出现腹胀，肛门停止排便、排气”入院。术后在医院行卡培他滨单药化疗6周期，期间过程顺利。化疗完成后，患者定期复查，未发现特殊异常。术后1年，患者出现肛门停止排便、排气，CT检查示：小肠梗阻，移行区位于右侧下腹部，升结肠近肠壁增厚；腹主动脉，髂动脉，肠系膜上动脉粥样硬化表现，左、右髂总动脉中度狭窄。如何诊治？

 
 
基本情况
 
【病史摘要】
 
患者，男，75岁。因“结肠癌术后1年余，1周前出现腹胀，肛门停止排便、排气”入院。患者1年前在医院行结肠镜检示：结肠新生物，活检提示：升结肠管状腺癌。于2010年6月24日行全麻下右半结肠切除术，术中见：结肠肿块位于升结肠近肝曲，约2cm×3cm，质硬，侵犯浆膜面，十二指肠降部受累，结肠系膜根部可及肿大淋巴结，盆腔、肝脏、小肠系膜未及明显转移灶，术后病理示：右半结肠中分化腺癌侵及肠壁深肌层，送检12枚淋巴结未见转移，临床诊断为pT2N0M0。术后在医院行卡培他滨单药化疗6周期，期间过程顺利。化疗完成后，患者定期复查，未发现特殊异常。2011年6月22日，患者出现肛门停止排便、排气，武汉市中心医院行CT检查示：小肠梗阻，移行区位于右侧下腹部，升结肠近肠壁增厚；腹主动脉，髂动脉，肠系膜上动脉粥样硬化表现，左、右髂总动脉中度狭窄。患者有吸烟史20年，现已戒烟。无家族史及食物药物过敏史。起病以来，患者精神差、睡眠可，胃纳差，小便无异常，大便如上述，体重减轻5kg。
 
入院体检：体温36.4℃、脉搏80次／分、呼吸20次／分、血压155／87mmHg。身高169cm，体重61kg，体表面积1.76m2。KPS评分为70分，神志清楚，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊未闻及异常，腹部隆起，未触及肿块、右下腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音弱，移动性浊音（－），双下肢无水肿。右下腹部见手术瘢痕，愈合可。查血常规：白细胞计数10.66×109／L。血生化：尿酸501μmol／L，高密度脂蛋白0.42mmol／L，甘油三酯2.82mmol／L，钾3.13mmol／L，钙2.1mmol／L。凝血常规：凝血酶原时间12.6秒，纤维蛋白原降解产物10.1μg／ml，D‐二聚体定量710ng／ml。PET／CT示：右下腹结肠呈术后改变，未见肿瘤残留、复发或转移；小肠积液、积气，符合肠梗阻诊断；右上肺斑片影，考虑感染性病变，左上肺陈旧性结核，双肺少许胸膜增厚，双侧肺门及纵隔淋巴结反应性改变；冠状动脉粥样硬化。
 
患者本次入院以胃肠减压、补液及抗感染治疗为主。经过胃肠减压引流、灌肠及近10天的禁食禁水后，患者肛门排气，可以进流食。治疗16天后，患者肠梗阻缓解，予以出院。出院带药复方消化酶、辛伐他汀片和乳果糖口服液。
 
【诊断】
 
①右半结肠腺中分化腺癌，pT2N0M0；②肠梗阻。
 
【药物治疗】

药学监护要点
 
1﹒肠梗阻的处理
 
结直肠癌患者中有10%～28%会并发肠梗阻，肿瘤增大造成了机械梗阻、老年患者胃肠动力减弱、术后或放疗后出现肠粘连及肠道狭窄等均为其发病原因。治疗方法主要有手术、药物及对症支持治疗。对本例患者来说，因梗阻部位广泛，不适于手术治疗，采取了胃肠减压、抗分泌药物治疗和积极的对症支持处理。
 
常用的抗分泌药物包括抗胆碱类药，如东莨菪碱和山莨菪碱等；生长抑素类似物，如醋酸奥曲肽等。但是与传统抗胆碱类药相比，奥曲肽能更好地控制恶心、呕吐症状，减少胃肠道分泌量，甚至可使消化液的分泌量减少90%。同时，静脉输入生长抑素还能改善小肠运动，纠正小肠细菌过度生长，减少肠道细菌易位，并对肠绒毛起保护作用。奥曲肽分为长效和短效两种剂型。长效可每个月1次肌内注射，给药后的血药浓度持续稳定，如奥曲肽短期治疗有效，换用长效奥曲肽，可以安全、有效地维持症状的持续缓解，故推荐用于生存期大于1个月的肠梗阻患者。
 
本例为老年男性、腹腔手术后患者，引起梗阻的诱因持续存在，出院时虽然症状缓解，但并未完全治愈，给予乳果糖口服液出院带药。乳果糖虽因肠道刺激性小，常用于治疗慢性功能性便秘，但作为渗透性泻药，作用机制是使水、电解质保留在肠腔而产生高渗效果，不可避免地会增加肠液生成，应禁用于肠梗阻的患者。因此，患者出院带药应推荐长效奥曲肽继续治疗，既可提高用药依从性，也能避免肠梗阻症状再次加重。
 
2﹒营养支持治疗
 
肠梗阻解除前，应严格禁食、禁水，因此需要进行全肠外营养支持治疗。全肠外营养成分应包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、水、电解质、维生素和微量元素等。其中，葡萄糖提供能量，正常血糖下给予2～6g／（kg·d）；脂肪乳供能占非蛋白热量的25%～50%，1～2g／（kg·d）；氨基酸提供人体必需的氮源，0.8～1g／（kg·d），还可给予谷氨酰胺制剂以补充必需氨基酸的需求；水分的补充，成人30～40ml／（kg·d）；血清电解质、微量元素参考正常生理值，如K＋3﹒5～5mmol／L，Na＋136～145mmol／L，Cl－98～107mmol／L，Ca2＋2﹒15～2.55mmol／L等；还应充分补充各种维生素，如脂溶性的维生素A、D、E、K和水溶性的维生素C、B1、B2、B6等。
 
虽然营养支持治疗需要把握以上原则，但有时具体的用药还需结合患者的个体情况。如许多全肠外营养支持治疗时会给予丙氨酰谷氨酰胺，以补充谷氨酰胺和丙氨酸，但谷氨酰胺是肿瘤生长必需的氨基酸，同时加入谷氨酰胺抑制剂异癦唑醋酸，能减缓肿瘤生长，因此肿瘤患者给予丙氨酰谷氨酰胺需慎重；在降低感染率、提高免疫力方面，中长链脂肪乳或ω‐3鱼油脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳或许更有益处；肠梗阻的患者补液量不应超过1000～1500ml／d等。本例患者在治疗中也考虑到了上述问题，在每日补液量的控制、氨基酸和脂肪乳的选择上都有相应的表现。
 
3﹒抗生素的应用
 
肠梗阻时，腔内大量液体积聚，易引起细菌繁殖，而肠道蠕动减少，循环不畅，使得细菌及其产生的毒素更难以被清除，如合并有感染症状应及时行抗感染治疗。该患者白细胞计数10.66×109／L，且年老体弱，有预防使用抗生素的指征，但选择的治疗药物氨曲南有一定争议。
 
首先，氨曲南为窄谱的抗菌药物，仅对需氧的革兰阴性菌有效，而预防用药时，最好能选择抗菌谱较广、覆盖面较高的抗菌药，如喹诺酮类等；其次，氨曲南半衰期较短，需要每8小时或12小时给药一次；最后，氨曲南具有一定的肾毒性，在老年患者肾功能下降的情况下，更应在用量上谨慎，该患者一次给予4g的氨曲南，存在用量过大的风险。
 
4﹒患者用药教育
 
前面提到患者出院带药中的乳果糖口服液，其实药师是不建议使用的，需要和临床医师进行沟通以解决这一问题。复方消化酶和辛伐他汀片在使用时则需要注意，前一种药物应该在饭后服用，每日3次；而后一种药物应在晚间顿服。两药服用时应间隔一段时间，以避免相互影响吸收。
 
总结分析
 
在肿瘤发展和治疗的过程中，营养不良是最易发生的并发症之一，特别是针对体重明显下降的患者，则更应引起重视。目前调查发现，肝癌、胰腺癌、胃癌、食管癌、结肠癌和直肠癌等消化系统肿瘤营养不良发生率最高，肺癌次之，乳腺癌和恶性淋巴瘤的营养不良发生率最低。全肠外营养与每日膳食需要量有所不同，首先因摄入不足、体重下降和卧床导致能量消耗代偿性下降，此外，制订每日膳食需要量时，考虑了食物储存、烹调、消化吸收率等因素的影响，其推荐量往往高于人体实际摄入量，尤其是维生素和微量元素。因此，考虑营养状况、疾病情况、机体组织器官功能、药物及各种治疗措施、病程时间等综合因素，进行详细的营养评估，制订个体化的治疗方案是十分有必要的。
 
另外，虽然营养支持治疗存在可能促进肿瘤生长的争议，但如患者身体状况得到改善，对增殖期肿瘤细胞的耐受性也会增加，利于之后的积极治疗。因此，如何满足肿瘤患者高蛋白分解、高脂肪动员、高糖代谢身体状况对营养支持的需要，又能减轻对肿瘤生长的刺激作用或争取到积极治疗的机会，以及营养支持与治疗的时间先后关系，也是临床药师需要关注的重点。
 
 
（环球医学编辑：丁好奇）