众做周知，注射毒品者（PWID）极易感染HIV和丙肝病毒（HCV）。如果注射毒品者居无定所或无家可归，无疑将雪上加霜。2021年5月，英国、加拿大、美国等国学者发表在《Lancet Public Health》的一项系统评价和荟萃分析，量化了注射毒品者如果无家可归、居无定所，HIV和HCV感染风险将进一步增加几何。
 
注射毒品者 HIV和HCV风险高 无家可归或进一步放大这一风险
 
在全球范围内，HIV和病毒性肝炎是导致死亡的主要原因。PWID极易感染HIV和HCV。
 
在2018～2030年间，全球HCV的传播，预计43%归因于注射毒品者的不安全注射行为。全球约8%的新发HIV感染者发生在注射毒品者中，撒哈拉以南非洲以外地区则为20%的新发感染者。虽然存在可有效减少HIV和HCV在注射毒品者中传播的预防和治疗干预措施，但全球覆盖率仍然很低。此外，注射毒品者身处的环境通常有多种不利因素（如监禁和无家可归），这会增加他们感染HIV和HCV的风险。
 
这里的无家可归定义为缺乏获得适当居所的途径，居无定所定义为无固定住房。这二者均是感染HCV或HIV的重要风险因素，在过去10年里，与注射毒品者的一系列HIV暴发相关。
 
无家可归或居无定所是公认的健康结局较差和死亡率过高的决定因素，许多注射毒品者也受其影响。在全球范围内，估计22%的注射毒品者报告过去1年里经历无家可归或居无定所。相对于居住在稳定住房中的注射毒品者，无家可归或居无定所者更有可能发生与HIV和HCV传播相关的高危行为，如性工作、公共注射和共用注射设备。在获得戒毒治疗以及HIV和HCV预防和治疗方面，他们也会遇到障碍。
 
总之，注射毒品者感染HIV和HCV的风险增加，而且无家可归和居无定所的程度也很高。
 
最新荟萃分析：注射毒品者无家可归 HIV和HCV风险进一步增加约1.60倍
 
尽管多项研究报告了注射毒品者无家可归或居无定所与HIV和HCV感染事件之间的关系，但还没有系统评价对这些数据进行综合。发表在《Lancet Public Health》的本项系统评价和荟萃分析综合了最新数据，量化注射毒品者非无家可归或居无定所与HIV或HCV感染风险的相关性。
 
研究者更新了现有的2000年1月1日～2017年6月13日发表的HIV和HCV发病率研究的数据。
 
研究者检索MEDLINE、Embase和PsycINFO，以获取2017年6月13日～2020年9月14日发表的、估计了社区招募的注射毒品者HIV或HCV发病率，或两者兼有的研究（包括会议摘要）。只纳入报告原始结果的研究，无研究设计或语言限制。
 
研究者联系了报告HIV或HCV发病率或两者、但没有报告与无家可归或居无定所相关性研究的作者，要求提供原始数据，如果可能，调整效果估计。
 
使用随机效应荟萃分析，提取效应估计和汇总数据，以量化与非近期无家可归或居无定所相比，近期（当前或过去一年内）无家可归或居无定所与HIV或HCV感染风险之间的相关性。使用纽卡斯尔-渥太华量表评估偏倚风险，并使用I2统计和异质性P值评估研究间异质性。
 
鉴别出14351份参考文献，对其中392份进行了全文审查，277项研究来自现有数据库。在这些研究中，55项符合纳入标准。研究者与227项报告了注射毒品者 HIV或HCV发病率但未报告与感兴趣暴露相关性研究的作者进行了联系，并从21项研究中获得48项未公布的估计。在删除重复数据后，纳入37项研究和70项估计（HIV 26项；HCV 44项）。研究来源于北美、欧洲、澳大利亚、东非和亚洲的16个国家。
 
汇总未调整的估计值，与非无家可归或有固定住处的注射毒品者相比，近期无家可归或居无定所的注射毒品者与感染HIV（粗相对风险[cRR]1.55[95%CI 1.23～1.95）；p=0.0002]；I2=62.7%；n=17）和HCV（1.65[1.44～1.90；p＜0.0001]；I2=44.8%；n=28]）风险增加相关。
 
当汇总调整后的估计值时，HIV和HCV的相关性持续存在（调整后的HIV相对风险：1.39[95%CI 1.06～1.84；p=0.019]；I2=65.5%；n=9；HCV：1.64[1.43～1.89；p＜0.0001]；I2=9.6%；n=14）。
 
对于HIV感染风险，居无定所的相关性（cRR 1.82[1.13～2.95；p=0.014]；n=5）高于无家可归（1.44[1.13～1.83；p=0.0036]；n=12），而这些结局在HCV感染风险方面无差异（居无定所：1.72[1.48～1.99；p＜0.0001]，无家可归：1.66[1.37～2.00；p＜0.0001）。
 
因此，无家可归和居无定所与注射毒品者感染HIV和HCV风险增加相关。本研究结果支持制定干预措施，同时解决这一人群无家可归和居无定所以及HIV和HCV传播的问题。
 
降低注射毒品者 HIV和HCV感染风险 不妨给他们一个家
 
该研究显示，注射毒品者最近无家可归或居无定所与HIV感染风险增加1.55倍和HCV感染风险增加1.65倍相关。尽管估计值在大多数敏感性分析中基本保持一致，但汇总调整后的估计值表明，对HIV的影响略低（RR 1.39），但对HCV的影响不明显（RR 1.64）。
 
为何居无定所或无家可归的注射毒品者比住所相对稳定者感染HIV和HCV的风险高？研究者认为，可归因为住房不稳定者注射量增加和有危险性行为。这些高危行为可能是由于更广泛的健康和社会因素以及居无定所者所经历的社会经济环境困难造成，包括危害减少服务获得不足、精神健康疾病、遭遇监禁、失业和食品不安全等。这些加剧健康不平等的现象亟待解决。无家可归和药物依赖都会带来耻辱、歧视和结构不平等，这些联合起来又会放大人们对不良健康结局的易感性。
 
尽管现有证据表明住房倡议有益，但在大多数高收入国家住房倡议并没有得到很好的实施，在低收入和中等收入国家更是如此。
 
总之，该研究提供了强有力的证据表明，目前或最近无家可归和居无定所与注射毒品者感染HIV和HCV风险增加相关。
 
住房不稳定为HIV和HCV在注射毒品者中传播的一个重要驱动因素，并呼吁努力评估和实施住房倡议以及针对性预防服务，以适应这一边缘化人群的需求。为了帮助注射毒品者实现和维持住房稳定，迫切需要采取综合战略，解决他们处于恶性循环中的健康和社会问题。在新冠肺炎疫情期间，尽管只是提供临时住房，仍取得巨大变化。这表明，如果从政者意愿强烈，这种策略有实现的可能。
 
 
 
（选题审校：应颖秋  编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）