59岁女性，便中带血10余天，经MRI检查，发现大问题。

【主诉】

患者女，59岁。主因“便中带血10余天”就诊。

【临床资料】

1.查体

腹部平坦，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。胸膝位直肠指诊：肛门外形、位置正常，肛周皮肤无红肿、瘘口，肛门括约肌松紧度正常，进指3cm可触及一环周溃疡型肿物，退指套无血染、无脓染。肿瘤标记物糖类抗原CA12-5，CA19-9，癌胚抗原CEA均正常。

2.磁共振成像参数

应用3.0T高场强MRI仪（Magnetom Trio Tim，Siemens）完成直肠MRI平扫加增强扫描。检查前患者清洁灌肠，但直肠内未注入对比剂。扫描前15分钟臀部肌注20mg山莨菪碱（山莨菪碱），应用6通道相控阵体线圈，患者取仰卧位，扫描范围自耻骨联合下缘至髂血管分叉水平。

获取TSE脉冲序列T2WI（TR/TE=3000ms/86ms），T1WI（TR/TE=800ms/11ms）

，3～5mm层厚，0.9～1.5mm层间距；DWI（TR/TE=4100ms/85ms，b=800s/mm2）；VIBE动态增强加脂肪抑制图像（TR/TE=3.42ms/1.25ms），0.5mm层厚。380×380视野，320×224矩阵。使用钆喷酸葡胺（Magnevist），高压注射器经肘静脉注射，流率为3ml/s，随后再以相同流率注入20ml生理盐水冲刷。动态扫描时间为注射对比剂后15秒、1分钟、3分钟、5分钟共4个时相。总检查时间约为30～40分钟。磁共振成像和病理表现见图1。

【鉴别诊断】

1.直肠癌：T1WI上信号略低于直肠壁，T2WI上信号略高，MRI增强扫描病灶多呈明显强化，强化程度均匀或不均，外缘光滑或呈结节样突出。

2.Crohn病：主要累及右半结肠，呈节段性分布，较少累及直肠。

3.溃疡性结肠炎：弥漫性分布，绝大部分从肛端直肠开始逆行向上扩展。

4.直肠息肉：患有直肠息肉的患者和直肠癌患者很相似，大便后也会出现大便表面带血，但比较明显的区别是直肠息肉患者不会出现慢性消耗症状，不会消瘦，并且没有出现腹痛、腹胀，也可通过直肠指诊鉴别。

【最终诊断】

直肠癌，T3N1b。

【专家点评】

直肠癌是常见消化道恶性肿瘤，发病率仅次于胃和食管癌，近年来发病率有逐年上升趋势，是大肠的最常见部分，占60%左右，大部分在40岁以上，男比女多，抽烟酗酒者易发。通过影像学检查为临床提供一个准确的影像分期和诊断，对评估手术切除的可能性，制订合理的治疗方案以及比较疗效、评估预后等都有非常重要的意义。直肠MRI的临床应用价值主要是定位诊断和确定肿瘤分期。治疗直肠癌的最有效方法是手术切除，而术前准确分期对制订合理治疗方案、选择术式和判断预后均有重要价值。由于MRI的软组织对比分辨力最高，空间分辨力良好，可清楚显示肿瘤大小、浸润深度、与邻近器官关系（包括距离肛缘的距离等），以及周围有无肿大淋巴结等情况。本病通常需要进行平扫加增强扫描。直肠癌在T1WI上信号略低于直肠壁，T2WI上信号略高，增强扫描显著不均匀强化。美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌TNM分期系统（2010年第七版）是直肠癌分期广泛应用的国际标准。

（张惠茅）

（环球医学编辑：余霞霞）