病例1邵某某，男性，57岁，于2009年10月出现进行性吞咽困难；病例2顾某某，男性，85岁，于2009年12月底出现进行性吞咽困难。病例1、2均以吞咽困难为首发症状而就诊，幕后“真凶”为……
 
一、病例介绍
 
病例1：患者邵某某，男性，57岁，患者于2009年10月出现进行性吞咽困难，先是进干食有哽噎感，后出现进流食困难，于北京某医院行胃镜检查示：距门齿30cm见食管环周肿物。2009年11月行食管中段癌根治术，食管-胃-空肠吻合术，术后病理示：（食管）溃疡型中低分化鳞癌，癌组织侵及食管全层，食管切缘干净，区域淋巴结转移2/8（＋）。术后行常规放射治疗，放射治疗期间出现吞咽困难，行食管球囊扩张术。之后一直口服中药治疗。无病存活5年。
 
病例2：患者顾某某，男性，85岁，患者于2009年12月底出现进行性吞咽困难，于沈阳某医院行胃镜检查示：食管距门齿35~41cm见一处溃疡性病变，底覆盖白苔，周围黏膜环堤样隆起，病变累及3/4食管管腔，病理示：（食管）鳞癌。当时因患者年龄偏大，不同意手术及放化学治疗，只予以中药口服。后吞咽困难加重，2010年2月行放射治疗，总剂量61.2Gy，3月12日放射治疗结束。放射治疗后患者吞咽困难减轻。2010年6月患者再次出现吞咽困难，予激素减压治疗。于9月行食管支架置入术，术后进食明显改善。2010年10月出现恶心呕吐，呕吐物为黄绿色液体，自觉气短喘促，少量咯血，查肺部CT示：双肺可见斑片状高密度影，考虑肺转移病变，双侧胸腔积液，心包积液。给予对症支持治疗。于10月13日因抢救无效死亡。生存期11个月。
 
二、相关问题讨论
 
病例1、2均以吞咽困难为首发症状而就诊。
 
问题1：食管癌有哪些症状？
 
推荐答案：食管癌的症状可分为早期症状和晚期症状，前者以食管肿瘤进食引起哽噎感等症状为主；后者以食管闭塞及肿瘤浸润引起的症状为主。
 
食管癌的症状可分为早期症状和晚期症状。
 
1.食管癌的早期症状
 
1）食管癌早期咽下哽噎感最多见，可自行消失和复发，不影响进食。
2）胸骨后和剑突下疼痛亦较多见。咽下食物时有胸骨后或剑突下痛，其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。
3）食物滞留感和异物感，咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物黏附于食管壁等感觉，进食后消失。
4）咽喉部干燥和紧缩感，咽下干燥粗糙食物尤为明显。
5）其他少数患者可有胸骨后闷胀不适、疼痛和嗳气等症状。以上这些症状并不持续存在，似有似无，时隐时现，时轻时重，间断出现，有些持续数月或数年无明显变化，有的呈缓慢进行性加重。
 
2.食管癌的晚期症状吞咽困难，特别是进行性吞咽困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，也是本病的较晚期表现。其他当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉可产生致命性出血。并发食管-气管或食管-支气管瘘或癌肿位于食管上段时，吞咽液体时常可产生颈交感神经麻痹征。
 
问题2：食管癌流行病学有哪些特点？
 
推荐答案：食管癌有地理聚集现象，不论是我国还是世界范围内都如此。
 
食管癌在我国有明显的地理聚集现象，高发病率及高病死率地区相对集中。在河北、河南、江苏、山西、陕西、安徽、湖北、四川、福建等省食管癌的发病率均占首位，其中河南省病死率最高；在世界范围内同样存在高发区，哈萨克斯坦的古里亚夫、伊朗北部的土库曼、南非的特兰斯开等地，其发病率均超过100/10万。
 
病例1行胃镜检查示：距门齿30cm见食管环周肿物，遂行手术切除肿瘤，术后病理示：（食管）溃疡型中低分化鳞癌，癌组织侵及食管全层，食管切缘干净，区域淋巴结转移2/8（＋）。
 
病例2行胃镜检查示：食管距门齿35~41cm见一处溃疡性病变，底覆盖白苔，周围黏膜环堤样隆起，病变累及3/4食管管腔，病理示：（食管）鳞癌。
 
问题3：食管癌最主要诊断方法是什么？
 
推荐答案：纤维内镜是食管癌的最主要诊断方法，纤维内镜的活组织检查是诊断的金标准，腔内超声（EUS）是分期的重要工具。
 
纤维内镜用于食管癌诊断有着重要意义，它可以直接看到癌肿，还可进行活检获得病理学诊断。在获得食管癌组织学诊断方面内镜活检和细胞学刷片联合应用可以达到100%的准确率。
 
腔内超声（EUS）是食管癌T分期的重要工具，它通过超声下5层食管壁结构的浸润程度来进行相应的T1~T4分期。
 
EUS引导下细针吸取活检（EUS-FNA）可以对EUS所发现的转移淋巴结或肝脏内转移病灶通过穿刺取得细胞学甚或组织学的病理诊断依据。EUS是一项判断原发病灶浸润程度和区域性淋巴结转移状况的重要工具。但不能用于判断是否存在远处转移。因此，在通过CT或PET检测未发现远处转移病灶存在的情况下，EUS应列为食管癌的常规分期检查。
 
问题4：我国食管癌最常见的组织病理类型是什么？
 
推荐答案：我国食管癌最常见的组织病理类型是鳞癌。
 
食管癌常见的组织病理类型是鳞癌和腺癌。其中鳞癌是我国最常见的病理类型，在我国鳞状细胞癌占食管癌病理类型的绝大多数，为80%~90%；欧美国家鳞癌和腺癌都比较常见，且近年西欧和北美等国家的腺癌发病率呈上升趋势。
 
病例1、2在食管癌的诊治过程中，均应用胃镜进行食管癌的诊断。
 
问题5：食管癌内镜治疗适用于哪些患者？
 
推荐答案：内镜肿瘤切除治疗适用于食管癌癌前病变和局限于黏膜内早期食管癌。
 
随着内镜技术的发展，食管癌的内镜介入治疗已经逐步成为早期食管癌的主要治疗措施。如对于癌前病变和局限于黏膜内早期肿瘤，内镜下黏膜切除术可能会逐步取代传统手术治疗。目前用于治疗早期食管癌的内镜介入治疗技术有内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜下黏膜剥离术（ESD）。一般适用于拒绝手术、高龄或因身体状况及其他原因不能手术的早期食管癌患者。
 
病例1患者进行了食管中段癌根治术，食管胃空肠吻合术，术后行常规放射治疗，放射治疗期间出现吞咽困难，食管球囊扩张术。
 
病例2因患者年龄偏大，当时不同意手术及放化学治疗，后吞咽困难加重，于3个月后行放射治疗。
 
问题6：确定食管癌治疗方案时应考虑哪些因素？
 
推荐答案：确定食管癌治疗方案时，应考虑是初治还是复治、病变部位和分期等因素，决定是进行以手术或放射治疗为中心的根治治疗，还是以减轻症状为中心的姑息治疗。
 
初治的Ⅰ~Ⅲ期且术前评价可以接受和能切除的患者，其治疗方法选择可以采取手术切除或放化学治疗同步治疗。若病变范围在颈段和（或）上胸段多强调放化学治疗的综合性治疗。对于中胸段食管癌手术切除和放化学治疗综合性治疗疗效接近。若病变范围位于下胸段或病变范围非常早期（T1，但颈段食管癌除外）则强调手术切除。
 
有远处转移的Ⅳ期患者，若KPS评分≥70分，可建议化学治疗，对临床已存在或预计生存期内会出现食管梗阻情况者，可加用局部姑息放射治疗或支架治疗，余患者则给予最佳支持治疗，亦即姑息治疗。
 
复发的患者，包括治疗后局部和区域性复发者，根据初治时所采用的治疗手段进行选择。对初治采用手术而未行放射治疗者可建议放射治疗或放化学治疗或内镜治疗；若初次采用放射治疗而未行手术者能手术尽量行手术切除，否则行化学治疗；对于初次治疗后出现远处转移者，患者一般情况好则建议化学治疗并根据转移灶所在部位考虑是否加用局部放射治疗，余行支持治疗。
 
病例1在食管中段癌根治术前没有进行放化学治疗，但在术后进行了辅助放射治疗。
 
问题7：食管癌的新辅助治疗有哪些？
 
推荐答案：食管癌的新辅助治疗有术前化学治疗、术前放射治疗、术前放化学治疗综合性治疗。
 
食管癌手术前的放化学治疗叫新辅助治疗。食管癌的新辅助治疗有术前化学治疗、术前放射治疗、术前放化学治疗等综合性治疗。
 
1.术前化学治疗：术前化学治疗应用目的包括控制食管癌原发病灶，提高手术切除可能性和杀灭术前可能存在远处转移的亚临床病灶，降低远处转移出现的可能性，提高食管癌患者治疗疗效。目前新辅助化学治疗方案仍以DDP＋5-FU为基础，2010年NCCN临床指引推荐5-FU/DDP和紫杉类为基础的化学治疗进行食管癌新辅助化学治疗。
 
2.术前放射治疗：即使临床可切除的食管癌，手术切除后5年生存率仍较低。导致治疗失败的主要原因之一是食管癌根治性手术后仍有很多患者出现局部（或）区域性复发。因此，手术前的放射治疗是否能通过降低食管癌的临床分期，提高手术切除率，减少肿瘤细胞术中种植和播散，进而提高食管癌患者生存疗效也一直为临床研究所关注。从现有临床资料看，术前放射治疗尚未充分显示出能提高生存疗效作用，即使有一定提高作用也是非常小的。来自食管癌合作的一项Meta分析显示没有明显证据可以证明术前放射治疗在生存方面具有优势。目前，尚不能将术前放射治疗作为标准治疗用于临床。
 
3.术前放化学治疗综合性治疗：对于可手术切除的食管癌，单纯手术切除后局部和（或）区域性复发以及远处转移均为治疗失败的主要原因。因此，术前放化学治疗可以提高该期患者生存疗效。多项临床试验表明术前放化学治疗可以延长患者生存期，而且术前放疗和化学治疗对不同组织学类型的食管癌预后均较好。2010年NCCN已把术前放化学治疗并手术治疗食管癌写入治疗指引并作为标准治疗方案。
 
问题8：食管癌的辅助治疗有哪些？
 
推荐答案：食管癌的辅助治疗有术后辅助化学治疗、术后辅助放射治疗。
 
食管癌患者手术后的放、化学治疗叫食管癌的辅助治疗。食管癌的辅助治疗有术后辅助性化学治疗、术后辅助性放射治疗。
 
1.术后辅助化学治疗：对根治性切除术后的食管癌、贲门癌进行辅助化学治疗，有助于防止和延缓复发或转移。而姑息性切除术后进行化学治疗，可以缓解部分患者的病情，改善生活质量，延长生存期。在食管癌术后辅助化学治疗中，以往的基本化学治疗方案是DDP＋5-FU方案。近年来指南建议紫杉类为基础的方案进行食管癌术后辅助化学治疗。
 
2.术后辅助放射治疗：多项大型临床试验得到结论：食管癌根治术后预防照射能提高Ⅲ期和有淋巴结转移组的生存率；能降低放射治疗部位的复发率且不增加吻合口狭窄的发生率。姑息性手术的术后放射治疗主要是为了控制肿瘤病灶，以改善其预后。姑息手术是指外科医师在手术时肉眼未切净和在病理检查时显微镜下见肿瘤残留（可能为肿瘤直接浸润和转移性淋巴结所致）。一般认为术后姑息放射治疗能提高患者生存率。因此，推荐行食管癌根治术的Ⅲ期和有淋巴结转移的食管癌患者，术后应进行预防性放射治疗；行姑息手术的患者术后更应积极放射治疗。
 
病例1在食管中段癌根治术后，进行了辅助放射治疗。
病例2只进行了放射治疗。
 
问题9：放射治疗在食管癌治疗中处于何种地位？
 
推荐答案：配合手术切除的放射治疗或单独放射治疗可以根治部分食管癌患者，放射治疗还可以减轻部分患者的食管癌伴发症状。
 
食管癌放射治疗包括根治性和姑息性两大类。颈段和上胸段食管癌手术的创伤大，并发症发生率高，而放射治疗损伤小，疗效优于手术，应以放射治疗为首选。
 
1.根治性放射治疗适应证：经过根治性放射治疗，患者有可能达到食管病灶控制，甚至完全缓解（CR），改善食管梗阻，全身情况好转，有较长的生存期。其适应证为：①一般情况较好，KPS评分70分及以上；②没有远处淋巴结转移（Mla）和远处脏器转移（M1b）的区域性食管癌；③没有纵隔炎、出血穿孔以及其他无法控制的内科疾病。凡患者全身状况尚可、能进半流质或顺利进流质饮食、胸段食管癌而无锁骨上淋巴结转移及远处转移、无气管侵犯、无食管穿孔和出血征象、病灶长度为7~8cm而无内科禁忌证者，均可做根治性放射治疗。
 
2.姑息性放射治疗适应证：姑息性放射治疗旨在缓解食管梗阻、改善进食困难、减轻疼痛、控制转移灶、提高患者生存质量和延长患者生存期。其适应证为：①术后复发或转移；②放射治疗后复发无法手术，或术后转移者；③肿瘤局部侵犯广泛，或已有远处转移；④一般情况差，甚至已有恶病质，或伴有无法控制的严重内科疾病；⑤食管穿孔或有明显的食管穿孔前征象。
 
3.放射治疗的禁忌证
 
1）相对禁忌证包括：①有出血穿孔前征象者，待对症处理病情改善后，在家属同意情况下仍有放射治疗指征；②一般情况差，或伴有内科疾病者，待病情控制后，仍可放射治疗；③食管已经穿孔者，食管支架等处理且病情稳定后，仍可考虑放射治疗。
 
2）绝对禁忌证包括：①食管已经穿孔且没有处理者；②有活动性食管大出血者；③全身情况极差，KPS评分40分以下，对症处理后没有改善者。
 
问题10：食管癌放射治疗后主要的不良反应有哪些？
 
推荐答案：食管癌放射治疗后主要的不良反应有急性放射性肺损伤和放射性食管炎。
 
急性放射性肺损伤和放射性食管炎是食管癌放射治疗后常见的不良反应，其分级标准参照RTOG分级标准。
 
1.急性放射性肺损伤RTOG分级标准
 
0级：无变化。
1级：轻度干咳或劳累时呼吸困难。
2级：持续咳嗽且需麻醉性镇咳药镇咳治疗或稍活动即呼吸困难，但休息时无呼吸困难。
3级：重度咳嗽，对麻醉性镇咳药无效，或休息时呼吸困难/临床或影像有急性放射性肺炎证据/间断吸氧或可能需类固醇治疗。
4级：严重呼吸功能不全/持续吸氧或辅助通气治疗。
5级：致命。
 
2.急性食管炎诊断RTOG标准
 
0级：无变化。
1级：轻度吞咽困难，需要表面麻醉或镇痛剂或软食。
2级：中度吞咽困难，需要麻醉剂或流食。
3级：重度吞咽困难，或脱水，或体重减轻15%，需要管饲饮食。
4级：完全梗阻、溃疡或穿孔。
5级：致命。
 
病例1进行了食管癌手术及辅助放射治疗，病例2进行了姑息放射治疗。
病例1、2均没有进行化学治疗及靶向治疗。
 
问题11：食管癌化学疗法有哪几种？常用化学治疗方案是什么？
 
推荐答案：配合根治性手术和（或）放射治疗的化学治疗为辅助化学治疗，减轻晚期食管癌患者症状的化学治疗为姑息化学治疗。氟尿嘧啶类和铂类可组成标准的联合化学治疗方案，新的有效化学治疗药物不断问世。
 
目前，对食管癌的化学治疗主要用于姑息治疗，以减轻肿瘤伴发的症状，还有作为以手术和（或）放射治疗为主的根治性治疗的一种辅助方法，包括新辅助治疗和辅助治疗。近来的研究表明，放射治疗同期联合化学治疗能显著提高放射治疗的疗效，而且随着新药物（或新的联合方案）的发现，化学治疗在食管癌治疗中的地位越来越重要。
 
从现有的临床结果看，5-FU和DDP与放射治疗联合应用，在控制肿瘤的疗效和治疗副反应上均取得较为满意的临床结果。因此，DDP联合5-FU持续静脉输注被列为食管癌标准的化学治疗方案而一直被临床所应用。
 
其他常用的联合化学治疗的药物有紫杉醇、多西他赛（docetaxel）、长春瑞滨（NVB）、奥沙利铂（oxaliplatin）、洛铂（lobaplatin）、卡培他滨（capecit-abine）、吉西他滨、伊立替康等。紫杉类药物主要通过抑制微管解聚发挥抗肿瘤作用。临床实验表明具有较广的抗肿瘤谱和良好的抗肿瘤活性，对食管癌的有效率达30%~48%。长春瑞滨对食管癌具有确切的疗效，它与DDP的联合方案似乎比5-FU＋DDP方案具有更好的耐受性和疗效。紫杉醇类药物联合长春瑞滨治疗复发性的晚期食管鳞癌的有效率可60%。针对晚期食管癌，包含吉西他滨、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨等新型抗肿瘤药物的联合化学治疗方案也显现出良好的疗效。但仍需要临床进一步验证。其中卡培他滨作为一种口服的选择性肿瘤内活化的新型氟尿嘧啶类抗癌药被更多关注。
 
问题12：食管癌可以用分子靶向药物治疗吗？
 
推荐答案：分子靶向治疗药物，如埃罗替尼以及化学治疗配合西妥昔单抗、曲妥珠单抗、贝伐珠单抗等几个临床试验正在研究中。
 
新分子靶点药物治疗食管癌的临床研究受到了越来越多的关注。目前已发现针对表皮生长因子受体、血管内皮生长因子受体、选择性环氧化酶-2等多项靶点的治疗存在较大应用价值，相关研究正在进行中。同时靶向药物之间的联合或与放/化学治疗之间联合的研究也在逐步开展。
 
（1）表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂：研究表明埃罗替尼剂量达150mg/d是安全、有效的，患者能够耐受，而且联合放射治疗能明显提高疗效。此外吉非替尼不仅具有抗肿瘤活性，还能增强EGFR阳性肿瘤细胞的放射敏感性，与放射治疗联合能明显提高食管癌的疗效。
 
（2）EGFR单克隆抗体西妥昔单抗：临床试验中应用西妥昔单抗联合表柔比星、顺铂、卡培他滨，结果患者疗效高于单纯化学治疗组，因此认为加用西妥昔单抗对肿瘤的疗效明显提高。
 
（3）抗HER-2的单克隆抗体曲妥珠单抗：研究结果显示：HER-2表达水平可能是判断食管癌恶性程度、预测侵袭转移的一种指标。曲妥珠单抗与化学治疗药联用仅适用于HER-2阳性食管癌，这为临床选择合适的治疗方案提供了一定依据。
 
（4）抗血管生成治疗：针对食管癌的治疗，贝伐珠单抗目前还处于研究初期，大部分研究仅限于腺癌患者。另外两种抗肿瘤血管生成药物血管内皮抑素与索拉非尼是食管癌治疗中潜在的靶向药物。
 
病例1进行了食管中段癌根治术，食管-胃-空肠吻合术，术后行常规放射治疗，放射治疗期间出现吞咽困难，行食管球囊扩张术。
 
中晚期食管癌吞咽困难者，还可以进行食管内支架治疗。
 
问题13：中晚期食管癌食管内支架治疗如何应用？
 
推荐答案：晚期或无法手术的进展期食管癌患者，有食管狭窄、影响进食时可应用内镜下扩张和支架置入技术。
 
对于晚期或无法手术的进展期食管癌患者，食管狭窄是影响生活质量的关键因素。如果不能得到迅速缓解，会影响营养摄入，加速患者消耗和死亡。内镜下扩张和支架置入技术是处理此类患者的主要措施。
 
单纯扩张一般用于生存期较短或暂时无法置入支架的患者，可以起到短期的治疗效果。
 
而置入食管支架，可以较长时间缓解狭窄症状。目前食管支架根据材料不同而分为金属支架、塑料支架和生物可降解支架三种。其中金属支架最为常用，一般为镍钛合金支架，具有形状记忆效应和很好的柔韧性。为了防止支架置入体内较长时间后肿瘤或肉芽组织从网眼向支架腔内生长引起再梗阻，已经研制出一种覆膜金属支架，这种支架表面覆有一层硅胶膜，能阻挡组织从网眼向支架腔内生长，尤其适用于恶性食管病变。由于一般支架仅能起到支撑和扩张作用，对肿瘤本身无治疗作用。
 
近年来，有学者将放射性粒子安装在食管支架上制成新型支架，不仅缓解了患者的进食状况，而且起到了一定的放射治疗作用，能够一定程度地延长患者的生存时间。
 
食管癌新的治疗技术不断问世。
 
问题14：光动力疗法适用于哪些患者？
 
推荐答案：光动力疗法适用于早期和晚期食管癌患者，晚期患者应与放射治疗或食管支架置入治疗相配合。
 
光动力疗法（PDT）的基本原理是利用光敏剂的光化学反应进行治疗，是一种光激发的化学疗法。光敏剂吸收光子的能量跃迁到激发态，受激发的光敏剂将能量传递给氧，产生一些活性氧分子，活性氧分子通过氧化作用来攻击细胞结构。这种损伤可能是细胞膜或蛋白质的氧化损伤，当氧化损伤的积累超过一定的阈值时，细胞便开始死亡。另外近年研究显示光动力疗法可同时增强患者体内的抗肿瘤免疫效应。治疗适应证为：经超声内镜检查确认为浅层损害的早期病灶，采用镜下PDT可达到完全治愈。无法实施外科切除的阻塞性病灶，采用镜下PDT，必要时和放射治疗协同或者辅以食管支架，可达到缓解梗阻、控制病情、延长生命的目的。治疗方法：治疗前将光敏剂静脉注入患者体内，并避光，光敏剂的剂量依据其种类不同而异，光照的能量密度可依据患者个体情况及病灶大小而定，并于初次光照后48~72小时进行复照。
 
病例1食管环周肿物位于距门齿30cm处，为胸中段食管；
病例2溃疡性病变位于距门齿35~41cm处，为胸下段食管。
 
问题15：临床上对食管分为哪几段？
 
推荐答案：临床上一般把食管分为5段，分别为颈段食管、胸上段食管、胸中段食管、胸下段食管、食管-胃交界。
 
临床上一般把食管分为颈段食管、胸上段食管、胸中段食管、胸下段食管、食管胃交界5段。
 
（1）颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，内镜检查距门齿15~20cm。
（2）胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，内镜检查距门齿20~25cm。
（3）胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，内镜检查距门齿25~30cm。
（4）胸下段食管：上自下肺静脉水平，向下终于胃，内镜检查距门齿30~40cm。
（5）食管胃交界：凡肿瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端5cm，并已侵犯食管下段或食管胃交界者，均按食管腺癌TNM分期标准进行分期；胃近端5cm内发生的腺癌未侵犯食管胃交界者，可称为贲门癌。连同胃其他部位发生的肿瘤，皆按胃癌TNM分期标准进行分期。
 
 
 
（环球医学编辑：常路）