我们常听人们这样说，老年人血压稍微高点很正常，不需要吃药。2021年9月，发表在《Lancet》的一项覆盖21～105岁不同年龄段的超过35.8万人的数据的大型荟萃分析，驳斥了这一言论，认为85岁以下的老人，都应积极降压。
 
七十多岁老人血压稍高 要不要降压有争议
 
众所周知，血压升高是心血管疾病发病和死亡的可调整风险因素，并且药物降压有重要的心脏保护作用。随着人口的老龄化，一个尚未定论的重要问题是，血压稍稍偏高的70岁及以上老人，是否应该药物持续降压。
 
流行病学研究发现，不同年龄段和不同血压范围群体，血压升高都是心血管事件的主要风险因素。虽然这些研究发现，随着年龄的增长，心血管事件的相对风险有一些衰减，但其绝对发生率在增加，老年患者从降压治疗中获得的获益，可能与较年轻个体一样多。然而，其他也有研究报告，与其他年龄段血压较高群体相比，老年患者降压治疗可增加心血管事件和死亡风险。有些人甚至提出，在死亡前几年，老年人的血压会迅速下降，这使得人们质疑老年人降压治疗的价值。
 
由于相关证据多来源于老年个体代表性不足的临床研究，到目前为止仍缺乏来自随机对照研究（RCT）的有力证据。迄今为止，HYVET研究（Hypertension in the Very Elderly Trial）是唯一专门招募80岁及以上患者的大规模临床研究。这项研究发现，降压治疗使卒中风险降低30%、心血管死亡风险降低23%，但其3845名参与者基线时血压非常高（收缩压160 mm Hg或更高）。
 
另有几项随机研究及荟萃分析也考察了降压对不同年龄段人群的影响。虽然这些研究没有发现对不同年龄段的影响存在异质性的证据，但单个研究没有足够的统计效力。既往的荟萃分析也主要基于广泛的年龄群体（如＜65岁vs≥65岁），无法根据具体的年龄组考察降压的影响，也无法探究不同基线血压的影响。各临床指南对依据年龄降压治疗的推荐相互冲突，这一不确定性显露无疑。
 
大样本数据显示：老人降压相对获益减少 但绝对获益更大
 
发表在《Lancet》的该荟萃分析，根据年龄和基线血压分层，比较了降压治疗对患者主要心血管事件风险的影响。
 
对药物降压vs安慰剂或其它种类降压药，以及不同强化降压策略的随机对照研究数据进行荟萃分析，这些研究中每个治疗组至少随访1000人-年。排除既往有心衰病史的参与者。从BPLTTC（降压治疗试验者合作组织）获得数据。
 
汇总这些数据，并按照基线年龄（<55岁、55～64岁、65～74岁、75～84岁、≥85岁）和血压范围（收缩压从＜120到≥170 mmHg，舒张压从＜70到≥110 mmHg，以每10 mmHg递增）将参与者进行分类。
 
使用固定效应一阶段方法，应用Cox比例风险模型，按研究分层，分析数据。
 
主要结局为致死或非致死性卒中、致死或非致死性心梗或缺血性心脏病、或导致死亡或需要住院心衰组成的复合结局。
 
纳入来自51项随机临床研究的358707名参与者。参与者年龄范围为21～105岁（中位65岁[IQR 59～75]），42960名（12.0%）为55岁以下，128437名（35.8%）为55～64岁，128506名（35.8%）为65～74岁，54016名（15.1%）为75～84岁，4788名（1.3%）为85岁及以上。
 
对于各年龄组，收缩压每降低5 mmHg的主要心血管风险的风险比分别为（调整交互作用P= 0.050）：
 
＜55岁：0.82（95%CI 0.76～0.88）
55～64岁：0.91（0.88～0.95）
65～74岁：0.91（0.88～0.95）
75～84岁：0.91 (0.87～0.96)
≥85岁：0.99 (0.87～1.12)
 
同样，舒张压每降低3 mmHg，也观察到类似模式的比例风险降低。
 
主要心血管事件绝对风险的降低因年龄而变化，在年长组中降低幅度更大（调整的交互作用P = 0.024）。
 
任何年龄组，不同范围基线血压，没有发现相对治疗效果存在任何显著临床意义异质性证据。
 
由此，作者认为，老年人药物降压治疗有效，没有证据表明主要心血管事件相对风险的降低因随机分组时收缩压或舒张压的水平而异，即便是基线血压低于120/70 mmHg也是如此。因此，无论年龄大小，药物降压都是重要的治疗选择，建议从国际指南中删除与年龄相关的血压阈值。
 
老人降压不宜放宽标准 建议指南删除年龄相关血压阈值
 
英格兰代表性全国性调查表明，随着年龄的增长收缩压不断升高。由此，传统观念认为，这是一种自然衰老过程，对维持冠状动脉和大脑灌注至关重要。然而，在非工业化地区的偏远农村人群，血压不会随着年龄的增加而升高。流行病学研究则表明，所有年龄组血压升高与心血管疾病均密切相关，健康成年人的收缩压低至90 mmHg。
 
人们观念逐渐改变，不再认为老年人血压升高不可避免，是生理上的必须。然而，关于80岁以上个体，不同血压水平的情况下，药物降压对心血管结局影响的随机证据，还不充分，世界各地指南的建议也相互矛盾。
 
该研究发现，随着年龄的增长，药物降压相对风险降低减少，但绝对风险降低并不遵循这一模式，且在年龄最大组中似乎最大。全因死亡的分层效应遵循类似的模式，任何年龄组都没有证据表明治疗增加了死亡。
 
总之，该项研究未发现老年人需抵制降压治疗的证据，即便血压没有大幅上升。但85岁及以上人群降压治疗的结论不明确。整体而言，各基线血压水平人群药物降压均可见获益，老年患者也是如此。
 
尽管开始和持续药物降压的临床决策，仍然要基于个体权衡风险获益的结果，但该项研究并不支持临床指南对开始降压的年龄进行限制。因此，即使是80岁或以上的人群，药物降压依然是预防心血管事件的重要治疗选择。建议国际指南中增加启动降压治疗的时机，删除年龄相关血压阈值。
 
 
（选题审校：何娜  编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）