世界卫生组织（WHO）指南建议，将多替拉韦作为艾滋病毒（HIV）感染者首选的抗逆转录病毒治疗（ART）方案，且在全球推广；如果已经在服用其他ART，换药为含多替拉韦方案之前，需检测病毒载量（VL）。然而，因为种种现实的原因，并不是人人都进行了该检测。
 
2021年12月，美国、乌干达、坦桑尼亚等国学者发表在《Clin Infect Dis》的一项研究，探究了撒哈拉以南非洲地区换药为多替拉韦ART前的VL状况及其与HIV治疗结局的相关性。
 
VL未知或未抑制者换药为多替拉韦 耐药和治疗失败风险或升高
 
多替拉韦是一种整合酶链转移抑制剂，可抑制两种核苷/核苷酸逆转录酶（NRTIs），是目前全球成人和儿童HIV感染者首选的ART方案。在低收入和中等收入国家（LMICs），多替拉韦用作一线治疗，其用药方案为每日一次服用固定剂量复合片剂（还含有富马酸替诺福韦二酯和拉米夫定）。
 
除了使用多替拉韦进行初始ART治疗的患者外，已经使用含有非核苷逆转录酶抑制剂（NNRTI）方案（如奈韦拉平和依非韦伦）的患者，由于多替拉韦优越的疗效和耐受性，以及耐药率较低，也有正在换药为多替拉韦者。到2025年，含多替拉韦的ART有望成为LMICs的HIV感染者最广泛使用的治疗方案。
 
WHO指南建议，对于接受ART的患者，至少每年检测一次VL，并鼓励在从NNRTI转为多替拉韦之前评估VL。一线治疗方案换药为以替诺福韦NRTI为主要成分的多替拉韦，推荐的cut-off值VL＜1000 copies/mL。对于VL≥1000 copies/mL的患者，尽管有依从性支持，WHO目前建议二线采用多替拉韦方案，用齐多夫定替代替诺福韦。资源有限的条件下，通常无法进行耐药基因检测，持续未抑制VL可能表明存在潜在耐药突变。
 
由于对替诺福韦和拉米夫定/恩曲他滨的耐药比较普遍，一些未知或未抑制VL的ART治疗者，可能会换药为多替拉韦作为唯一完全有效抗逆转录病毒药物方案。多替拉韦单药治疗可能会增加治疗失败和整合酶链转移抑制剂耐药突变风险。尽管有WHO的指导，但一些患者在换药多替拉韦之前可能没有进行VL检测。在某些资源有限的环境下，常规VL监测仍然有限，各个国家的ART指南对改变用药方案前VL检测的建议有所不同。
 
最新非洲研究：VL未知或未抑制者换药多替拉韦 治疗失败风险升高近2.9倍
 
发表在《Clin Infect Dis》的该研究，评估了非洲中部和东部地区的患者，换药为含多替拉韦方案前12个月内VL检测与HIV治疗结局的相关性。
 
纳入了来自国际流行病学数据库中的非洲中部和东部地区的患者，从含奈韦拉平或依法韦仑的用药方案换药为含多替拉韦方案。
 
使用多因素回归，估计换药前12个月内最新VL检测与HIV治疗结局的相关性。
 
共纳入了5个国家（刚果民主共和国、肯尼亚、卢旺达、坦桑尼亚、乌干达）37个地点的36393名患者，2017年7月～2020年2月换药为多替拉韦，所有结局的中位随访时间约为11个月。
 
与VL＜200 copies/mL的换药患者相比，无近期VL检测或换药前VL≥1000 copies/mL的患者，显著更可能发生VL≥1000 copies/mL（调整风险比[aHR]2.89，95%置信区间[CI]：1.99～4.19和aHR 6.60，95%CI 4.36～9.99）、肺结核或世界卫生组织临床4期事件（aHR 4.78，95%CI：2.77～8.24和aHR 13.97，95%CI：6.62～29.50）。
 
因此，在换药为多替拉韦前进行VL检测，或有助于识别需要进行额外临床监测和/或依从性支持的患者。VL未知或未抑制的患者换药为多替拉韦，需要进行进一步监测。
 
换药前检测VL很有必要
 
尽管仅占样本患者的5%，但在全球LMICs中，在广泛使用多替拉韦之前，有数百万HIV感染者接受含NNRTI的ART时VL未知或未抑制。因此，改善这些患者结局的干预措施，对公共卫生将产生巨大影响。
 
换药前VL≥1000 copies/mL的患者通常具HIV治疗结局最不利，但研究者不知道如果他们没有换药为多替拉韦，两种情况结局的差异。该分析纳入的队列无法对一线方案病毒非抑制患者进行耐药基因检测，因此无法确定耐药突变是否可解释与更多不良结局的相关性。在此背景下，既往研究表明，与NRTIs相关的突变（即K65R、M184V/I），在接受含奈韦拉平或依非韦伦方案的未抑制患者中很常见。
 
然而，大多数患者，即使部分或广泛NRTI耐药，也可以通过含多替拉韦方案实现病毒抑制。换药前VL≥1000 copies/mL的患者，多数未用齐多夫定替代替诺福韦；然而，最近的数据支持，这不可能折损至少48周的病毒抑制。
 
研究者认为，换药前VL≥1000 copies/mL的患者，换药为多替拉韦后可能出现无法解决的依从性问题；然而，研究者没有提供是否有额外依从性支持的数据。有可能临床医生预测，改用更有效、抗药性遗传屏障更高的含多替拉韦方案将逆转不良治疗结局的风险，而未解决依从性问题。
 
这项研究为使用过去12个月VL检测＜1000 copies/mL的阈值来推荐换药提供了额外的证据。持续低水平病毒复制与HIV耐药和病毒学失败风险增加相关，因此，这一阈值被质疑可能过高。该研究结果支持这一阈值，因为超过这一阈值换药与结局风险比最高相关。然而，VL未被抑制（＞200 copies//mL）换药与某些结局风险显著增加相关，尽管幅度较低。
 
综上，该研究支持，换药前检测VL可能有助于确定换药为多替拉韦后HIV治疗不良结局风险升高的患者，这些患者可能从额外的临床监测和/或依从性支持中受益。对于近期未检测VL或VL未抑制的患者进行监测，有助于确定是否将含鲁特韦ART作为长期治疗选择。
 
（选题审校：王冠儒  编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）