62岁男性，突发头痛，右眼睑下垂、复视伴呕吐1天，MRI检查提示垂体瘤卒中，内分泌检查提示垂体功能减退。选择手术还是保守治疗？预后如何？垂体功能会恢复吗？
 
【病例简介】
 
患者，男，62岁。因“突发头痛，右眼睑下垂、复视伴呕吐1天”于外院就诊，急诊CT提示垂体瘤卒中可能，随后行鞍区增强MRI提示蝶鞍扩大，内可见低强化病灶，约2cm×3cm大小，正常垂体受压变薄，视交叉受压上抬，右侧海绵窦受压改变，双侧海绵窦未见侵犯，考虑为垂体瘤卒中（图1，2016年2月24日），当时未予特殊处理。2016年3月1日来华山医院神经外科门诊就诊，当时患者头痛、呕吐症状已有减轻，仍有右眼睑下垂和复视，粗测视野正常，次日查血皮质醇（上午8:00）1.79μg/dl↓，甲状腺功能减退，睾酮及泌乳素均降低（见表1），予口服醋酸可的松25mg，每日2次治疗。2016年3月10日行头颅CTA排除血管性病变，结果未见明显异常。

 
图1 2016年2月24日头痛、呕吐、眼睑下垂发作时垂体MRI增强
A.冠状位；B.矢状位
 
表1 垂体功能测定结果

注：“—”指：未检测
 
【诊治经过】
 
患者有特征性的“突发头痛，右眼睑下垂、复视伴呕吐”症状，MRI提示垂体瘤卒中，内分泌检查提示垂体功能减退，诊断明确。予以醋酸可的松25mg，每日2次替代治疗。2016年3月15日复诊时头痛、呕吐症状消失，视野正常，仍有眼睑下垂和复视，神经外科建议暂缓手术治疗，密切观察症状变化。1个月后复诊（2016年3月29日），患者头痛、呕吐未再发生，眼睑下垂明显好转，复查服醋酸可的松前血皮质醇（上午8:00）11.29μg/dl，甲状腺功能恢复正常（表1）。调整治疗方案为：醋酸可的松12.5mg，每日2次，1周后减量为12.5mg，每日1次，服用1周后停用。2016年4月27日再次复测血皮质醇（上午8:00）为8.74μg/dl，患者眼睑下垂和复视症状明显改善。2016年8月4日复查MRI：病灶较前明显缩小（图2）。

 
图2 发病5个月后复查鞍区MRI
A.冠状位；B.矢状位
 
【随访与转归】
 
2017年4月20日电话随访患者，醋酸可的松停药至今，患者无特殊不适，未再发生头痛、恶心呕吐等症状，眼睑下垂及复视完全恢复。
 
【经验与体会】
 
（一）垂体瘤卒中常见的临床表现以及诱因
 
垂体瘤卒中的临床表现各异，而且主要由垂体坏死、出血和水肿的程度所决定。典型病例最常见表现为突发剧烈头痛，常位于眶后或额部，伴有恶心呕吐；约50%的患者有视力变化，表现为视野缺损、眼睑下垂等；重者可伴有意识改变。个别患者伴脑脊液鼻漏、鼻出血等。轻者可无任何症状，仅在影像学检查时提示有出血，又称之为“无症状性垂体瘤卒中”。垂体瘤卒中往往导致垂体功能减退，其中以ACTH缺乏致继发性肾上腺皮质功能减退常见（60%～80%），卒中发作时表现为垂体危象；同时40%～50%的患者有TSH缺乏，75%～85%的患者有促性腺激素的缺乏。几乎所有的患者都有生长激素的缺乏^[1，2]。尿崩症少见，发生率低于5%。
 
本例患者突发头痛、呕吐、复视和眼睑下垂起病，症状典型，易于识别；评估内分泌功能提示存在肾上腺皮质功能减退，同时伴有甲状腺激素、性腺激素及泌乳素下降，未发生尿崩症。
 
垂体瘤卒中诱因包括颅内压、动脉血压急性升高；脑血管造影术；外科手术；胰岛素、TRH、GnRH、GHRH等特殊兴奋试验；抗凝剂的应用及出血性疾病；药物如多巴胺激动剂、高剂量雌激素、GnRH激动剂；放射性治疗；怀孕；颅脑外伤等。而该患者无明确诱因。
 
（二）垂体瘤卒中的诊断和鉴别诊断
 
基于典型的临床表现（如突然剧烈的头痛、视功能障碍）、影像学检查结果，识别和诊断垂体瘤卒中并不困难。该患者症状典型伴有垂体功能减退，CT和MRI均提示垂体瘤卒中，符合该诊断。在获得影像学检查结果前需要与蛛网膜下腔出血等鉴别。
 
（三）垂体瘤卒中治疗方案及选择
 
1.垂体瘤卒中的治疗目标在于改善症状、早期解压。
 
（1）糖皮质激素治疗：
 
大部分垂体瘤卒中的患者都表现为ACTH缺乏，且ACTH缺乏可以致命。所以不论是外科治疗还是保守治疗，都必须立即静脉或者口服补充糖皮质激素。病情重的患者按垂体危象给予糖皮质激素静脉用药，常用氢化可的松100～300mg/d，病情减轻后逐步减量；病情较轻者可口服可的松，剂量通常大于日常生理替代剂量（2～3片/天）。
 
（2）垂体瘤卒中急性期针对病灶的治疗：
 
包括外科手术或保守治疗。
 
经鼻蝶入路手术切除出血的垂体瘤可迅速减压而达到缓解症状的目的。我们认为手术适应证为：出现严重的视力障碍、有意识障碍或病情迅速恶化者。应注意手术治疗者更需要糖皮质激素的应激治疗。部分患者经糖皮质激素和甘露醇等对症支持改善急性期头痛症状，出血逐步吸收而彻底缓解。病情较轻且临床症状自行改善的患者推荐保守治疗。
 
急性垂体瘤卒中后的几个月内，应随访垂体功能和垂体局部病灶大小，以明确垂体功能减退是否恢复、是否为高功能垂体瘤和垂体瘤残余情况。有残留的特别是高功能垂体瘤应考虑决定后续进一步治疗，根据肿瘤的功能性和残留病灶情况选择手术、药物或放射治疗等合适的后续治疗方案。
 
2.本例患者为何选择保守治疗？
 
本例患者有突发头痛，右眼睑下垂、复视等垂体卒中的典型症状，化验提示垂体功能减退，但意识尚清楚，病情稳定，无严重的视功能障碍，无明显颅内压增高表现，可选择保守治疗。结合临床表现和实验室检查可以判断为无功能垂体瘤。患者经保守治疗和短时间的可的松补充治疗后，眼睑下垂恢复，复视减轻，垂体功能逐渐恢复，复查MRI示病灶较前明显缩小，由此可见本例患者经保守治疗后恢复良好。以后应定期复查垂体MRI了解肿瘤转归情况。
 
（四）垂体瘤卒中的预后及本例患预后^[1，2]
 
外科手术减压可以使50%患者的视力完全恢复，6%～36%的患者得到改善。此外，可使30%～60%的患者视野完全恢复正常，50%的患者视野缺损得到改善。但对于视功能严重障碍的患者无论是手术治疗还是保守治疗，预后均较差。眼肌麻痹恢复需要经过数周到数月不等。
 
外科手术可以使50%以上患者的垂体功能得到部分或完全恢复，但不能排除手术干预导致垂体功能损伤加重的可能性。保守治疗发生垂体功能减退的概率与手术治疗大致相近。
 
本例患者经激素治疗后，眼睑下垂和复视症状完全消失，垂体功能在发病后1个月余恢复正常；发病后5个月复查MRI示病灶较前明显缩小，但对于垂体瘤是否有可能部分残留或复发，仍需随访MRI进行判断。总之，本例患者经过保守治疗后，预后良好。
 
【专家点评】
 
典型垂体瘤卒中是指垂体下动脉梗死致垂体和垂体肿瘤缺血坏死及继发出血。绝大多数垂体瘤发生卒中和完全坏死后瘤体可自行缩小甚至消失，因此垂体瘤卒中手术干预以视神经和下丘脑减压为目的，而头痛、呕吐、发热等症状经激素替代等保守治疗会明显改善，海绵窦脑神经症状会随着肿瘤缩小自行消失。手术中应注意尽量不加重垂体损伤，肿瘤质地坚韧者以瘤体减压为目的，不必过分追求肿瘤切除程度，避免损伤垂体和下丘脑功能。卒中后无论手术与否，均应密切随访垂体内分泌激素、MRI和相关并发症。大多数患者垂体功能会自行恢复。肿瘤不全坏死或术后肿瘤残留者，应按照垂体瘤诊疗常规，给予相应的治疗。
 
张烁 撰写 叶红英 王镛斐 指导
 
参考文献
 
［1］Briet C，Salenave S，Bonneville JF，et al. Pituitary apoplexy. Endocrinol Metab Clin N Am，2015，44（1）：199-209.
［2］Briet C，Salenave S，Bonneville JF，et al. Pituitary apoplexy. Endocr Rev，2015，36（6）：622-645.
 
（环球医学编辑：常路）