高危型人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）的感染和HPV感染的持续存在是宫颈癌的重要原因。宫颈癌的发病率和死亡率与是否进行筛查和参与HPV疫苗接种有关。筛查可降低宫颈癌的发病率和死亡率，但关于筛查方法（巴氏涂片、HPV检测或两者联合）、对象及频率仍存在争议。
 
（一）筛查方法
 
包括细胞学筛查和高危型HPV病毒的检测。宫颈癌前病变或宫颈癌的诊断需要组织学活检及病理确诊。
 
1.细胞学筛查
 
（1）巴氏涂片检查：巴氏涂片采集并检测宫颈移行带及宫颈管内外口交界处的异常细胞，而这些部位都是宫颈非典型增生和癌症的起源部位。巴氏涂片的敏感性和特异性变异很大，其结果解读在判读者间存在相当大的差异性，但是对于较严重的异常情况，检测结果的差异性会减小。
 
（2）液基细胞学检查：液基细胞学检查是传统细胞学检查的改良，采用宫颈刷获取标本后立即洗入细胞保存液中，几乎保留了取材器上的所有细胞，在制片过程中去除血液、黏液及炎性细胞的干扰。薄层液基细胞学检查（thinprep cytologic test，TCT）所制备的单层细胞涂片效果清晰，增加了细胞学诊断的准确性，但其发现宫颈癌前病变的敏感性、特异性与巴氏涂片接近。
 
2.HPV
 
HPV检测可检出大多数（但并非所有）高危型HPV病毒株。美国FDA批准的HPV检测方法有：第二代杂交捕获法（hybrid capture，HC-2）高危型HPV检测（2003年）、酶切信号放大法Cervista HPV检测（2009年）及cobas4800 HPV检测（2011年）。HPV检测通常在细胞学检测显示非典型细胞后进行（反馈性HPV检测），或与细胞学检测同时进行（联合检测）。无论是单独应用还是联合检测，HPV检测在宫颈组织病理学（包括腺癌）检测方面的敏感性均优于单独的宫颈细胞学检查结果。HPV检测可减少宫颈癌的总体发病率，但尚未证实其具有死亡率获益。包含HPV检测在内的筛查策略增加了阳性结果和所行阴道镜检查的数量，但长期预后尚不确定。
 
3.阴道镜观察
 
经阴道镜放大作用可直接观察宫颈上皮对化学溶液染色的反应来诊断宫颈病变。主要包括醋酸肉眼观察和碘染色肉眼观察。该方法成本低，易掌握，可作为宫颈癌筛查的手段之一。
 
4.HPV联合TCT检测
 
美国阴道镜检查与子宫颈病理学会（American Society of Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP）宫颈癌筛查指南中指出，对于30～65岁的女性最好的筛查方法是进行HPV和TCT联合检测，因为联合检测可以同时增加宫颈癌筛查的灵敏度及特异度^［1］，故常规的筛查间隔由原来的3年延长至5年，而罹患宫颈癌的概率却不会相应增加。
 
（二）筛查策略
 
1.宫颈完整且免疫功能正常的女性
 
各国家开始筛查的年龄可能各有不同（通常在20～25岁之间）。WHO提供了宫颈癌癌前病变筛查、治疗以及预防宫颈癌的指南，对于年龄＜30岁的女性，建议单行巴氏涂片筛查，每3年1次。对于年龄≥30岁的女性，建议通过以下任何一种方式进行筛查：单行巴氏涂片筛查，每3年1次；联合检测（巴氏涂片和HPV检测），且如果初始两种检测结果均为阴性，可每5年1次。联合检测可能对宫颈异常情况的检出早于单独的巴氏涂片，也会使后续检出率增高。
 
2.具有宫颈癌特定危险因素女性
 
公认的危险因素包括免疫功能受损、当前吸烟或有吸烟史、宫内暴露于己烯雌酚（DES）、高级别非典型增生或更严重病变史等。
 
（1）免疫功能受损的女性：美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）建议，在21岁开始进行巴氏涂片筛查，每年1次。对于这些女性，我们在其开始性行为后1年开始筛查，筛查方法为巴氏涂片和HPV检测，每年1次。
 
（2）对于当前吸烟或有吸烟史的患者：需要在65岁后延长宫颈癌的筛查。
 
（3）妊娠期间使用过DES女性所生的女儿：应该增加筛查阴道癌和宫颈癌的频率。妊娠期间使用过DES女性的宫颈癌筛查与一般风险普通人群一致。
 
（4）具有CIN病史：若CIN锥切术后，ASSCP推荐每6个月进行宫颈细胞学检查（伴或不伴ECC）和高危型HPV检查。如果连续2年联合筛查阴性，检测间隔可延长至12个月。若因CIN史行全子宫切除术，则推荐在全子宫切除术前或术时诊断为CINⅡ～Ⅲ的女性进行阴道细胞学检查以筛查阴道癌。ACOG推荐这些其在治疗CINⅡ～Ⅲ后持续筛查至少20年。
 
（5）Peutz-Jeghers综合征：Peutz-Jeghers综合征女性属于宫颈癌高发人群，其罹患宫颈癌的风险约为10%。宫颈肿瘤主要为宫颈微偏腺癌（MDA），具有高度侵袭性的高分化黏液性腺癌，占宫颈腺癌的1%，其分化程度较好，与正常宫颈腺体很难鉴别。MDA临床症状有异常阴道出血或黏液样阴道排液。推荐在21岁开始筛查，筛查方法为巴氏涂片和HPV检测，每年1次。
 
3.全子宫切除术且无宫颈癌和CIN病史
 
推荐不进行筛查。
 
4.HPV疫苗接种者
 
最佳筛查方法不确定。疫苗并不会对所有HPV亚型都有防护性免疫力，而且有些疫苗接种者可能已经感染高危型HPV，因此，建议遵循标准的筛查推荐^［2］。
 
虽然妇科肿瘤严重威胁妇女健康，但其在普通人群中的发病率较低。假阳性筛查结果能增加健康女性的手术风险和经济成本。假阴性筛查结果则导致无法发现有危险因素的人群中发病情况。因此，筛查的临床实践方法需基于女性个体癌症风险的评估，重点提高危险人群的筛查则有助于降低该部分人群的患病率。
 
参考文献
 
［1］Huh WK，Ault KA，Chelmow D，et al．Use of primary high-risk human papillomavirus testing for cervical cancer screening：interim clinical guidance．Obstet Gynecol，2015，125：330．
［2］Committee on Practice Bulletins-Gynecology．Practice Bulletin No．168：Cervical Cancer Screening and Prevention．Obstet Gynecol，2016，128：e111．
 
来源：《实用妇科肿瘤遗传学》