一、0～12月龄婴幼儿疫苗接种的现状

（一）背景：中国儿童免疫策略执行现况

儿童预防接种是建立免疫屏障、阻断疾病传播的有效途径，也是预防和控制传染病最有效、最便捷、最经济的手段。我国目前儿童接种的疫苗分为两类：免疫规划疫苗和非免疫规划疫苗^[1]。

1.免疫规划疫苗 我国从1978年起正式实施儿童计划免疫——“4苗防6病”，国家免疫规划疫苗儿童免疫程序的种类至今已增加到14种，可以预防15种传染病^[2]。

2.非免疫规划疫苗 是公民自费并且自愿选择接种的疫苗，作为国家免疫策略的重要组成部分，在预防传染性和感染性疾病中也发挥着重要作用。目前0～12月龄儿童常见的非免疫规划疫苗有口服轮状病毒疫苗（RV）、13价肺炎球菌多糖结合疫苗（PCV13）、肠道病毒71型灭活疫苗（EV71）、流感疫苗、B型流感嗜血杆菌结合疫苗（Hib）等^[3]。

同时，我国发布了一系列法律法规保障儿童免疫规划工作顺利开展，如《中华人民共和国传染病防治法》^[4]、《中华人民共和国疫苗管理法》^[5]、《国家免疫规划疫苗儿童免疫程序及说明（2021年版）》^[6]、《非免疫规划疫苗使用指导原则（2020年版）》等。

（二）中国0～12月龄儿童疫苗接种面临的问题或挑战

儿童接种疫苗的剂次在0～12月龄非常集中，其中免疫规划疫苗需要接种16剂次，除出生时接种的卡介苗（BCG）和首针HepB外，还需要前往接种点接种14剂次其他免疫规划疫苗。如果是接种RV、PCV13、EV71等非免疫规划疫苗，则需要再接种约15剂次，总接种次数可能会达到30次左右，家长平均需要每月前往接种点2~3次^[7]。

儿童接种疫苗的种类和剂次增加，不仅增加了儿童接种时的疼痛频次和疑似预防接种异常反应的风险，也加重了接种人员的工作量，并给疫苗的使用和管理带来了额外的挑战。具体主要体现在以下几方面：

1.预防保健科角度 ①对于医务人员来说，接诊人次有所增加，工作负担会加重，包括需要多次重复评估禁忌证、增加沟通成本等；②部分医务人员因对疫苗接种禁忌证把控较为严格，会选择单次分散接种，而这又会增加禁忌证的评估次数，有可能引起部分适龄婴幼儿漏种、迟种。

2.受种者角度 ①儿童因接种引发的痛苦频次增加；②随着接种剂次的增多，一定程度上增加了接种后不良反应的发生风险；③繁多的疫苗种类及程序会增加预约接种的难度，且儿童多次往返医疗机构，可能会增加交叉感染的风险。

3.家长角度 往返医疗机构次数增加，随之而来的是时间、交通成本的升高，对家长的工作及日常生活会带来一定影响^[8]。

二、婴幼儿疫苗同时接种的可行性

为了更高效地安排好免疫规划疫苗和非免疫规划疫苗的合理接种，势必需要一种更适当的接种策略——同时接种。同时接种是指在同一接种时间，在不同的解剖部位或以不同接种途径接种一种以上疫苗，包括不同单价疫苗、联合疫苗与单价疫苗、不同联合疫苗同时接种。同时接种疫苗可以减少接种人员的工作量，降低潜在的接种差错和管理风险。因此，各地疾控中心及预防接种门诊也开始越来越多地倡导同时接种。

（一）国内外同时接种的现状

同时接种在许多国家已非常普遍。在美国，婴儿2月龄时可以一次性同时接种乙肝疫苗第2剂、五联苗、PCV13、RV^[9]；在澳大利亚，2～4月龄的宝宝可同时接种六联苗、ORV、肺炎疫苗和B群流脑疫苗4种疫苗^[10]。

近年来我国陆续开展疫苗同时接种工作。山东省一项研究提示8月龄儿童麻腮风联合减毒活疫苗与乙型脑炎减毒活疫苗同时接种的不良反应发生率与单独接种无明显差异^[11]。上海市一项针对2～6月龄婴幼儿的研究显示，Hib疫苗分别与OPV、DTPa、HepB同时接种的不良反应发生率较单独接种降低，且家长对同时接种的满意度较单独接种更高^[12]。

在政策支持方面，《国家免疫规划疫苗儿童免疫程序及说明（2021年版）》和《非免疫规划疫苗使用指导原则（2020年版）》中指出，国家免疫规划疫苗均可按原则同时接种，免疫规划疫苗和非免疫规划疫苗之间、不同非免疫规划疫苗之间的同时接种需依据最新证据确定^[6]。

（二）同时接种的社会价值

 推广疫苗同时接种，特别是在儿童疫苗延迟或漏种的情况下，有很强的优势。循证医学数据显示，同时接种不会增加不良反应的风险，反而会减少总体不良反应的发生率^[13]。小月龄儿童需要接种的疫苗品种多、接种次数多，同时接种可一次性提供多种疾病保护，减少往返医疗机构次数和时间成本，减少与其他病原体接触而感染的风险^[14]。

非免疫规划疫苗与免疫规划疫苗同时接种，还可使非免疫规划疫苗的接种率增加。华中科技大学一项研究发现，为5岁以下儿童同时接种口服轮状病毒疫苗及国家免疫规划疫苗，可使口服轮状病毒疫苗接种率增加，减少了病毒性胃肠炎相关医疗成本及接种不良反应的处理成本^[15]，因此，同时接种还具备良好的经济学及社会效益。

三、专家关于疫苗同时接种的经验

同时接种需要考虑下列多方面的问题：①免疫效果和安全性 ；②免疫程序及工作效率；③不同疫苗的接种部位；④科学掌握接种禁忌证。

目前国内外推荐常用的接种部位包括上臂三角肌、股外侧肌（即大腿前外侧中部）。我国《国家免疫规划疫苗儿童免疫程序及说明（2021年版）》建议，当多种疫苗同时接种时，可在左右上臂、左右大腿分别接种。同时鼓励开发更多非注射类接种途径，以减少受种者痛苦^[6]。

比如6周龄～2月龄的婴幼儿，可以接种五价口服轮状病毒疫苗和13价肺炎疫苗。考虑到该年龄段宝宝需要接种的疫苗数量、种类，尤其是五价口服轮状病毒疫苗的首针时间限制较为严格，为了简化接种程序、提高接种效率和家长的依从性，我们会建议家长让孩子同时接种这两种疫苗。大量的国内外临床研究及真实世界数据表明：同时接种不影响这两种疫苗的免疫效果和安全性，轮状病毒疫苗和PCV13的联合接种是安全、高效的。例如，湖北省的一项研究结果显示，同时接种和单独接种的不良反应发生率均在预期范围内，同时接种未增加不良反应的发生风险^[16]。北京市的一项真实世界研究显示，五价口服轮状病毒疫苗与PCV13同时接种的安全性良好，并未增加AEFI发生风险^[17]。

四、同时接种的实施和推行面临的挑战及建议

目前，许多非免疫规划疫苗的说明书仍不建议或不推荐同时接种，与说明书不一致的操作会增加预防接种人员及儿童家长对同时接种的顾虑，部分预防接种人员为规避医患纠纷，可能对疫苗同时接种的策略把握过严^[3]。随着疫苗同时接种剂次数的增加，一部分家长也会因担心免疫效果或安全性而降低接受度。

另外，同时接种时一旦出现异常反应，不同疫苗的责任难以鉴别，异常反应的补偿主体无法达成一致。所以应鼓励开展多种疫苗同时接种的研究，为同时接种提供更多有力的临床证据支持，在相应结论支持下适时修改相应疫苗说明书，优化免疫策略，减少疫苗接种人员及家长的顾虑。也建议卫生健康主管部门出台疫苗同时接种的指导文件，以便预防接种人员根据儿童实际情况制定同时接种的适宜方案，提高预防接种工作效率和服务质量。其次，对于多种疫苗同时接种面临的异常反应鉴定和补偿问题，建议引入商业保险机制解决相关纠纷。

在疫苗同时接种的推行过程中，加强健康教育尤为重要。首先，通过社区、家庭医生及专业的自媒体等开展宣教，引导公众正确认识疫苗，提升对同时接种的认知。另外，加强接种人员的沟通能力，针对疫苗犹豫者的顾虑，给予专业、合理的建议，从而打消疑虑，接受同时接种。