既往，我们多认为，将血压降下来是硬道理，至于选择哪一类降压药，并不是十分重要。然而，2022年3月，发表在《Hypertension》的对SPRINT研究的二次分析表明，或许降压药种类对于结局的影响，也不可小觑。

SPRINT研究中强化治疗结局更好 或还有特定种类降压药的功劳

SPRINT（收缩压干预试验）是一项具有里程碑意义的研究。该研究在无糖尿病、卒中或心衰的高风险高血压患者中，证明了在减少致命和非致命心血管事件方面，将收缩压降低至＜120 mm Hg（强化治疗），优于＜140 mm Hg（标准治疗）。

与标准治疗组相比，随机接受强化治疗的受试者主要复合结局（首次发生心肌梗死、其他急性冠状动脉综合征、卒中、心衰或心血管死亡）的相对风险降低了25%。在主要结局的单个组成分析中，强化治疗患者的心衰发生率降低了38%，心血管疾病死亡率降低了43%。

除了降压目标值外，该研究随机化后引入的另一个内在变量是不同种类降压药和方案。由于需要更大幅度降压，强化治疗组的受试者接受了数量更多的降压药，因此在随机对照研究（RCT）中显示更有可能减少临床事件的发生。目前，强化治疗组更多地使用这些种类药物，尚不清楚其是否有助于改善结局。其他研究也质疑2个组药物暴露种类的差异，是否会影响结局。

SPRINT二次分析：长期服用噻嗪类利尿剂和RAS阻滞剂 心血管事件更少

发表在《Hypertension》的该项对SPRINT研究的二次分析，在调整了随机分组、时变收缩压、其他种类药物暴露和基线特征后，评估了任何主要种类降压药的纵向、时变暴露，是否对主要结局事件有任何影响。

纳入了9252名参与者。调整后，对于噻嗪类利尿剂或肾素-血管紧张素系统（RAS）阻滞剂，与暴露不足1年相比，暴露1年或更长时间主要事件显著减少（风险比，0.78 [95% CI，0.64～0.94]）。

对于钙通道阻滞剂，长时间暴露与短时间暴露没有显著差异。

对于β受体阻滞剂，与暴露＜1年的患者相比，更长时间暴露的患者主要事件发生率增加（风险比1.35 [95% CI,1.13～1.62]）。

此外，噻嗪类利尿剂与心衰事件减少相关，RAS阻滞剂与心梗减少相关。两者都与心血管死亡降低有关。

因此，SPRINT研究表明，目标血压值降低可减少不良心血管事件。这一分析则表明，更多地接受噻嗪类利尿剂和RAS阻滞剂也有助于减少不良心血管事件。更多地接受β受体阻滞剂与心血管事件增加有关。

β受体阻滞剂是否继续作为一线降压药 值得商榷

许多比较降压药的RCT一致表明，在减少复合心血管结局方面，药物种类之间没有显著差异，这导致大多数人认为，降低整体心血管预后，最重要的是降压效果，而不是使用特定种类的药物。

然而，上述SPRINT该二次分析结果表明，噻嗪类利尿剂或RAS阻滞剂暴露时间较长，与主要复合结局、心血管死亡、心衰（仅限噻嗪类利尿剂）和心梗（仅RAS阻滞剂）发生率降低相关。

相反的是，暴露于β受体阻滞剂时间越长，危害越大，主要复合结局以及心肌梗死、心衰和心血管死亡等次要结局发生率增加。一项Meta分析也表明，与其他主要降压药相比，β受体阻滞剂在改善心血管预后方面总体较差。为此，β受体阻滞剂作为一线降压药受到质疑，而最近的美国心脏病学会/美国心脏协会指南更是将β受体阻滞剂排除在一线降压药之外，但欧洲指南继续将其列为首选药物之列。

另外，既往证据表明，钙通道阻滞剂在减少卒中方面可能优于RAS阻滞剂、β受体阻滞剂和原发性降压药物。而该研究中，钙通道阻滞剂长时间暴露于和短时间暴露没有显著差异。可能的原因是与其他研究相比，SPRINT研究中（基线有卒中病史的患者被排除在外）卒中发生率较低，因此检测真正差异的效能不足。

总之，强化治疗组中更多使用噻嗪类利尿剂和RAS阻滞剂，可能有助于改善结局。这些结果支持，对于与SPRINT研究人群特征相似的高血压患者，在早期治疗中使用噻嗪类利尿剂和RAS阻滞剂。

（选题审校：吴紫阳   编辑：余霞霞）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）