目前，高血压指南建议将血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）与钙通道阻滞剂（CCB）或噻嗪类利尿剂联合，作为单药治疗未能控制高血压患者的初始降压治疗。

然而，对于降压疗效和安全性，这两种不同的组合在多大程度上具有可比性仍有待研究，尤其是在中国人群中。2024年1月，发表在BMC Med的一项多中心、随机、活性对照、平行组研究，带来这方面的一些证据。

针对单药治疗未能控制的高血压 这两种组合被一些指南推荐为首选

目前高血压指南推荐ACEI或ARB联合CCB或噻嗪类利尿剂作为单药治疗未能控制高血压患者的初始降压治疗。这些组合在药理学上被认为是最合适的，因为它们可能在降压效果上相加成，在一些不良反应上是反调节的。ACEI和ARB通过减少和抑制血管紧张素II，对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统的血管和心脏效应。CCB扩张动脉并降低外周阻力。利尿剂通过增加尿液中钠和水的排泄来减少血容量。这些药物通过不同的机制降压，也可能引发各种不良反应，如ACEI引起的干咳、CCB引起的脚踝水肿，以及噻嗪类利尿剂引起的低钾血症。有证据表明，CCB可能降低ACEI引起的干咳的发生率，ACEI可能降低脚踝水肿的发生率。ACEI或ARB联合噻嗪类利尿剂，可能有助于维持钾稳态，降低高钾或低钾血症的风险。

尽管这两种组合在药理学上是合适的，并被一些高血压指南推荐为首选治疗方法，但这两种组合在临床的应用仍然可能不同，尤其是当考虑到患者的一些主要人口统计学和临床特征时。事实上，最近发表的一项针对来自几个非洲国家患者的随机对照研究显示，含有CCB的联合降压治疗，无论是与ACEI还是利尿剂联用，在降压方面都比ACEI联合噻嗪类利尿剂更有效。最近发表的国际高血压学会（ISH）2020指南，根据ASCOT研究和ACCOMPLISH研究的结果，建议在高血压治疗中优先使用ACEI或ARB联合CCB。

在中国，ACEI、ARB和CCB均是最常见的降压药处方，无论是单药治疗还是联合治疗。

氨氯地平/贝那普利的日间降压效果更好 干咳发生率更低

发表在BMC Med的该项研究，调查了氨氯地平/贝那普利和贝那普利/氢氯噻嗪联合治疗在中国患者中的降压疗效和安全性。

在该项研究中，2018年7月～2021年6月，研究人员在中国20家医院和社区卫生中心招募1期或2期高血压患者。在894名筛选患者中，560名符合条件的患者被随机分配至氨氯地平/贝那普利5/10 mg（n=282）或贝那普利/氢氯噻嗪10/12.5 mg（n=278）组，其中分别有213名和212名患者完成了研究，并在随访期间有有效的重复动态血压记录，并被纳入疗效分析。

主要结局指标是24小时动态收缩压从基线到治疗24周的变化。记录不良事件，包括症状、体征和实验室检查结果的临床显著变化，以进行安全性分析。

在疗效分析（n=425）中，主要结局指标即24小时动态收缩压降低，氨氯地平/贝那普利组为-13.8±1.2 mmHg，贝那普利/氢氯噻嗪组为-12.3±1.2 mmHg，组间差异为-1.51mmHg（p=0.36）。主要的次要结局的组间差异为24小时舒张压-1.47（p=0.18），日间收缩压和舒张压分别为-2.86（p=0.13）和-2.74（p=0.03），夜间收缩压和舒张压分别为-0.45（p=0.82）和-0.93（p=0.44）。

在安全性分析中（n=560），氨氯地平/贝那普利组的干咳发生率显著低于贝那普利/氢氯噻嗪组（5.3% vs 10.1%，p=0.04）。

由此，研究者认为，氨氯地平/贝那普利和贝那普利/氢氯噻嗪双药治疗动态收缩压降低效果相当。与后者相比，前者的联合用药日间降压效果更好，干咳发生率更低。

研究优势和局限性

虽然日间和夜间动态血压变化是次要结局指标，但氨氯地平/贝那普利组的日间舒张压而非夜间舒张压下降幅度略大于贝那普利/氢氯噻嗪组。有大量证据表明，中国人有高盐摄入量和高夜间血压。舒张压，尤其是夜间动态监测，取决于钠摄入量和盐敏感性。在降低舒张压方面，尤其是在夜间睡眠时间，利尿剂可能比其他类别的降压药（如CCB）更有效。这种机制可能解释了为何氨氯地平/贝那普利联合用药仅对日间动态血压下降有更大的效果，而对夜间动态血压下降没有效果。

该项研究结果应在其优势和局限性的背景下进行解释。研究中使用了两种单片复方制剂。随访期间重复记录动态血压。研究随访24周，这不仅对调查的疗效和安全性很重要，而且对于几个月内重复动态血压监测患者的接受度也很重要。

然而，该项研究采用开放式设计，因此容易产生观察者和患者偏倚。由于缺乏降压单药治疗组，因此无法证明单片复方制剂优于单药治疗。动态血压不是纳入研究的标准，因此，研究人员不得不依赖动态血压变化而非值来评估结果。此外，一些白大衣高血压患者也被纳入研究。然而，白大衣和持续性高血压患者的亚组分析没有显示出显著的相互作用。限制持续性高血压的分析结果没有实质性差异（数据未显示）。最后，一部分患者在随访24周时未完成动态血压监测。

声明

本文为专业研究人员文献学习后的心得体会，其语言表述不能完全反映原文献的研究内容，仅为读者提供信息参考。如需了解文献研究的详细情况，需根据参考文献提供的检索路径，查找并阅读原文献。

（供稿人：北京大学第三医院 药剂科 吴紫阳）