免疫检查点抑制剂（ICIs）的出现，给晚期肺癌治疗带来曙光。但治疗疾病，从来不是简单的医学问题，钱的问题也很重要。
 
对于无突变的晚期非鳞非小细胞肺癌（NSCLC），卡瑞利珠单抗联合化疗，效果优于单独化疗，且该药已经降价85%，进入了中国医保。那么，按中国人民的经济水平，这一联合治疗方案性价比高吗？ 2022年8月，发表在《BMJ Open》的一项在中国进行的成本效果分析，给出了答案。
 
卡瑞利珠单抗大幅降价已进入中国医保 有无成本效果呢？
 
肺癌为全球癌症相关死亡的主要原因之一，也是中国男性最常见的癌症。肺癌最常见的类型是NSCLC。超过30%的NSCLC患者，诊断时即为局部晚期，5年生存率为18%。晚期NSCLC患者的标准治疗主要是基于铂的双重化疗。
 
近年来，ICIs的出现，改变了晚期NSCLC的治疗模式。例如，伊匹木单抗（一种全人类抗细胞毒性T淋巴细胞抗原4抗体）和纳武利尤单抗（一种全人类抗程序性细胞死亡1（PD-1）抗体）就是ICIs，可改善NSCLC患者的疗效，且不良事件（AEs）较少。
 
NSCLC患者一线治疗，与化疗相比，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗的总生存期（OS）有显著获益。对于程序性死亡配体1（PD-L1）表达的未经治转移性NSCLC患者一线治疗，帕博利珠单抗单药可改善OS和无进展生存期（PFS）。
 
卡瑞利珠单抗是一种针对PD-1的选择性、人源化、高亲和力IgG4单克隆抗体，在多种类型肿瘤中显示出很好的肿瘤应答，且毒性可接受。正如CameL研究所显示，在所有无敏感表皮生长因子受体（EGFR）和间变性淋巴瘤激酶（ALK）突变的晚期非鳞NSCLC患者中，与单独化疗（CA）相比，卡瑞利珠单抗联合化疗（CC）PFS临床显著改善。
 
卡瑞利珠单抗已于2020年底成功进入中国医保目录，价格从$3065.02/200 mg下降至$453.25/200 mg，降幅达85%。医保患者可以报销该药。因此，从支付意愿（WTP）门槛较低的低收入/中等收入国家的付款人的角度，进行这项研究是有价值的。
 
最新研究：与化疗相比 卡瑞利珠单抗联合化疗不具成本效果
 
发表在《BMJ Open》的该项研究，旨在调查两种策略，即CC和CA在未经化疗的晚期非鳞状NSCLC患者中的成本效果。
 
基于CameL研究生成了Markov模拟模型。两种模拟治疗包括CC和CA。
 
效用来源于已发表的文献，根据研究人员所在的中国成都的医院数据计算成本。计算增量成本效果比（ICER）以比较两种治疗方案的成本效果。
 
在总人群中，CC和CA治疗的总成本分别为$27223.40和$13740.10。CC治疗产生1.37个质量调整生命年（QALYs），CA治疗产生1.17个QALYs。
 
因此，CC组的患者额外花费了$13483.30，增加了0.20个QALY，ICER为$67416.50/QALY。
 
因此，在中国，对于未接受化疗的晚期非鳞状NSCLC患者，考虑到$31500 / QALY的支付意愿阈值，与CA相比，CC不是一种具有成本效果的治疗。
 
如果未来培美曲塞降价 或能具有成本效果
 
国产ICI卡瑞利珠单抗，在多种类型肿瘤中的肿瘤应答良好，毒性可控。在CameL研究中，CC组任何级别的治疗相关AEs发生率均高于CA组。CC组中培美曲塞的治疗持续时间较长，这是因为维持治疗持续时间更长，肿瘤应答更好。由于卡瑞利珠单抗的价格大幅下降，该项研究对于从中国支付者的角度，评估其在未经化疗的晚期非鳞状NSCLC患者的成本效果，很有价值。
 
在该项分析中，CC组的联合治疗以每QALY高的增量成本提供了增量获益。概率敏感性分析表明，在支付意愿阈值高于$67416.50 /QALY时，CC治疗具有成本效果， 该支付意愿阈值几乎是中国目前支付意愿阈值的2倍。
 
研究人员对PD-L1阳性人群进行了亚组分析。CC组患者额外花费$20914.18，增加0.29个QALYs，导致ICER为$72117.86/QALY，也高于支付意愿阈值。PD-L1阳性人群中ICERs较高，可能与为改善PFS需要更昂贵治疗导致医疗成本增加相关。
 
其他ICIs的几项成本效果研究表明，在美国和法国，与化疗相比，帕博利珠单抗单药治疗具有成本效果；然而，在英国或中国，作为晚期NSCLC患者的一线治疗，其并不具有成本效果。对于晚期NSCLC患者，阿特珠单抗联合贝伐单抗和化疗不具有成本效果；另一方面，从美国支付者的角度来看，与化疗相比，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗具有成本效果。
 
虽然该项研究是在中国进行的，但研究结果可能也会给其他国家提供一些启示。该项研究使用了国产培美曲塞的价格，并被证明是第二个最敏感的参数。然而，根据敏感性分析，该参数不足以改变经济学结果。最近，进口培美曲塞在中国的价格有所下降，与国产培美曲塞几乎相同。此外，化疗药物成本会因体表面积不同而有所不同；然而，敏感性分析表明，其对ICER几乎没有影响。该项研究中的ICER远远低于美国支付意愿值$150000。
 
由于支付意愿阈值高得多，研究人员猜测在一些发达国家CC治疗很可能具有成本效果。中国的医疗系统主要由政府资助，其与制药企业谈判时更有可能使得药品价格降低。如果将来培美曲塞的价格会下降，这可能会使CC治疗在中国也具有成本效果。因此，该项研究有助于合理分配卫生资源，这对于卫生资源相对有限的发展中国家至关重要。
 
总之，从中国支付者的角度来看，对于无EGFR和ALK突变的未化疗的晚期非鳞状NSCLC患者来说，在当前$31500 /QALY支付意愿下，与CA相比，CC方案不具成本效果。
 
 
（选题审校：胡杨  编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）